Relación Entre la Exposición a Antipsicóticos durante el Primer Trimestre del Embarazo y el Riesgo de Malformaciones Congénitas

• TITULO : Relación Entre la Exposición a Antipsicóticos durante el Primer Trimestre del Embarazo y el Riesgo de Malformaciones Congénitas
• AUTOR : Nymand Ennis Z, Damkier P
• TITULO ORIGINAL : Pregnancy Exposure to Olanzapine, Quetiapine, Risperidone, Aripiprazole and Risk of Congenital Malformations. A Systematic Review
• CITA : Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 116(4):315-330, Abr 2015
• MICRO : La asociación entre el riesgo de malformaciones congénitas y el uso de antipsicóticos como olanzapina, risperidona, quetiapina o aripiprazol durante el primer trimestre del embarazo no ha sido investigada extensamente hasta el momento. No obstante, la información disponible parece indicar que la exposición a estos fármacos no aumentaría considerablemente dicho riesgo.

Introducción

La elección del tratamiento antipsicótico durante el embarazo sigue siendo un tema controvertido. Esto se debe principalmente a que no se cuenta con suficiente información como para estimar los riesgos que implican la exposición a esta clase de drogas durante la gestación. Por lo tanto, no hay un criterio uniforme en las recomendaciones del uso de antipsicóticos durante el embarazo; algunas pautas actuales sugieren cambiar a antipsicóticos de primera generación en embarazadas que se encontraban recibiendo antipsicóticos de segunda generación, mientras que otras recomiendan utilizar monoterapia en la menor dosis posible, sin preferencia entre primera o segunda generación.

El uso de antipsicóticos de segunda generación ha ido en aumento rápidamente durante la última década; se sabe que una considerable proporción de pacientes tratados con esta clase de drogas está constituida por mujeres en edad fértil. Un estudio poblacional llevado a cabo en Estados Unidos demostró un incremento de 2.5 veces en el uso de antipsicóticos de segunda generación en embarazadas entre 2001 y 2007. La indicación más frecuente fue la depresión (63%), seguida por el trastorno bipolar (43%) y, en menor medida, la psicosis (13%).

El incremento en el uso de antipsicóticos, combinado con la escasa información disponible sobre la seguridad de esta clase de drogas en la embarazada, ha generado gran preocupación. En consecuencia, se decidió llevar a cabo una revisión sistemática con el fin de brindar información actualizada sobre la seguridad del uso de antipsicóticos durante el primer trimestre del embarazo. Específicamente, la revisión se propuso evaluar el riesgo de malformaciones congénitas asociadas con la exposición a los cuatro antipsicóticos de segunda generación más comúnmente prescriptos (olanzapina, quetiapina, risperidona y aripiprazol) durante el primer trimestre del embarazo.

Métodos

A los fines del estudio se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática en las principales bases de datos de información científica sobre artículos publicados en idioma inglés hasta mayo de 2014. Esta búsqueda tuvo por objetivo identificar estudios con información original sobre la exposición a olanzapina, quetiapina, risperidona o aripiprazol durante el primer trimestre del embarazo y su relación con la tasa de malformaciones congénitas. La revisión incluyó informes de casos, estudios de casos y controles y ensayos de cohorte que contenían información sobre la exposición a las mencionadas drogas durante el primer trimestre del embarazo. A continuación, se estimó la tasa combinada de malformaciones como el cálculo del riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para malformaciones congénitas graves utilizando un valor de referencia poblacional del 3.5%.

Resultados

El estudio incluyó un total de 12 estudios de cohorte y 25 informes de casos con información sobre 32 niños, además de los datos recogidos en el Swedish Birth Registry. De los informes de casos se extrajo la siguiente información: en 6 niños expuestos a quetiapina, 8 expuestos a risperidona y 7 expuestos a aripiprazol no se hallaron malformaciones congénitas; de los 8 informes de casos expuestos a olanzapina, se describieron malformaciones en 3 de ellos, uno con displasia de cadera, otro con anquilobléfaron y meningocele, y un tercero con pie equinovaro unilateral y defecto del tabique auriculoventricular.

En cuanto a los 12 estudios seleccionados, entre ensayos de cohorte y de casos y controles, y sumado a la información derivada del Swedish Birth Registry, se extrajo la siguiente información: de 1090 embarazos expuestos a olanzapina durante el primer trimestre se identificaron 38 niños con malformaciones, lo que da como resultado una tasa de malformaciones del 3.5%; el RR estimado fue de 1.0 (IC 95%: 0.7 a 1.4). Por su parte, se identificaron 16 malformaciones en un total de 443 niños expuestos a quetiapina durante el primer trimestre del embarazo, lo que arroja una tasa de malformaciones del 3.6%; el RR estimado fue de 1.0 (IC 95%: 0.6 a 1.7). Asimismo, de un total de 432 embarazos expuestos a risperidona durante el primer trimestre se identificaron 22 malformaciones, lo que da una tasa de malformaciones del 5.1% y un RR de 1.5 (IC 95%: 0.9 a 2.2). Por último, se comunicaron 5 malformaciones en 100 casos expuestos a aripiprazol, lo que da como resultado una tasa de malformaciones del 5.0%, con un RR de 1.4 (IC 95%: 0.5 a 3.1).

Discusión y conclusión

De acuerdo con los resultados del estudio, la exposición a olanzapina durante el primer trimestre del embarazo no estaría asociada con un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas. La información disponible para quetiapina y risperidona tampoco sugiere un incremento considerable del riesgo. Por su parte, en el caso del aripiprazol la estimación del riesgo sigue siendo imprecisa debido a la escasa cantidad de datos con que se cuenta hasta el momento.

Ante estos resultados, los autores del presente trabajo creen necesario realizar una revisión de las pautas actuales, ya que algunas de ellas aún recomiendan la interrupción del tratamiento con antipsicóticos de segunda generación durante el embarazo y su reemplazo por los de primera generación, estrategia que los autores juzgan como innecesaria a la luz de la información actualmente disponible. Más aún, sugieren que la olanzapina podría ser utilizada como droga de primera línea durante el primer trimestre del embarazo. No obstante, otros factores maternos relevantes deben tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones terapéuticas y de elegir los fármacos a utilizar, tales como el perfil de efectos adversos específico de cada droga, la presencia de diabetes gestacional, el grado de cumplimiento terapéutico, el patrón de enfermedad individual y el patrón de respuesta a antipsicóticos de cada paciente.

Los hallazgos descritos estarían avalando cierto margen de seguridad en caso de embarazo accidental en mujeres que ya se encuentran bajo tratamiento con quetiapina o risperidona. En caso de haber alcanzado una respuesta clínica satisfactoria, aquellas mujeres que recibían estas drogas al quedar embarazadas deberían continuar con el mismo tratamiento, en vez de cambiar de estrategia terapéutica. Por su parte, las mujeres en tratamiento con aripiprazol merecen una consideración especial dado que aún no está claro el riesgo al que están expuestas debido al bajo número de casos estudiados.

Más allá de los hallazgos mencionados, los autores mencionan que, en general, los estudios de los que derivan los datos disponibles carecen de grupos control adecuados y no existe control alguno para factores confundidores; factores como la edad, el peso corporal, el estado tabáquico o el consumo de alcohol podrían generar cambios en los resultados. Asimismo, tampoco se ha tenido en cuenta el efecto de la medicación concomitante; en la práctica clínica, es frecuente el uso combinado de más de un antipsicótico, así como de un antipsicótico con un antidepresivo, anticonvulsivo o ansiolítico, cuyos efectos también podrían actuar como factor confundidor. También mencionan la posibilidad de un sesgo de publicación, dado que los casos en los que se informan malformaciones tienen mayor probabilidad de publicarse que aquellos sin malformaciones.

Si bien las estimaciones de riesgo total para malformaciones congénitas obtenidas en la presente revisión son en general alentadoras, la información disponible no permite calcular el riesgo de malformaciones específicas (por ejemplo, cardiovasculares). Además, la revisión tampoco toma en cuenta otros resultados adversos del embarazo más allá de la presencia de malformaciones, tales como aborto, parto prematuro, bajo peso al nacer, alteraciones del neurodesarrollo, etcétera.

En conclusión, la información actualmente disponible parece indicar que la exposición a olanzapina durante el primer trimestre del embarazo no estaría asociada con un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas, y podría considerarse un fármaco de primera elección durante ese período. El uso de quetiapina o risperidona no parece asociarse con un incremento de más de dos veces en dicho riesgo. La información sobre aripiprazol es demasiado escasa como para identificar una tendencia. Por lo tanto, dejando de lado otros resultados adversos del embarazo y tomando en cuenta sólo la presencia de malformaciones congénitas, la información actualmente disponible permitiría alentar el uso de este tipo de antipsicóticos durante el primer trimestre del embarazo.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Psiquiatría