Relación entre la Interrupción de Metilfenidato y el Rendimiento Neuropsicológico en Niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO : Relación entre la Interrupción de Metilfenidato y el Rendimiento Neuropsicológico en Niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• AUTOR : Hoare P, Sevar K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effect of Discontinuation of Methylphenidate on Neuropsychological Performance of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder
• CITA : Psychiatry Investigation (4):76-83, 2007
• MICRO : La interrupción de metilfenidato afecta el rendimiento neuropsicológico en niños con déficit de atención e hiperactividad.

Introducción

El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno conductual observado en niños y caracterizado por dificultades en el control inhibitorio, un corto período de atención, impulsividad conductual y cognitiva, e inquietud inapropiada. De acuerdo con los criterios del Manual DSM-IV, el TDAH se clasifica en 3 subtipos: predominantemente hiperactivo/impulsivo; con déficit de atención; y una combinación de ambos. El TDAH es más frecuente en niños (9%) que en niñas (3.3%) y afecta a niños de edad temprana y puede conducir a menor rendimiento escolar y mal funcionamiento social. Las medicaciones estimulantes como el metilfenidato (MF) son efectivas para aliviar los síntomas, pero existen pocas pruebas sobre el efecto de medicaciones psicoestimulantes sobre el rendimiento neuropsicológico.

El MF y la dexanfetamina estimulan la secreción de catecolaminas, dopamina y noradrenalina, mediante una acción directa sobre neuronas depaminérgicas/noradrenérgicas, mientras que previenen la recaptación de dopamina mediante su acción sobre el transportador de dopamina. En dosis terapéuticas muy bajas, las necesarias para tratar el TDAH, el MF aumenta varias veces los niveles extracelulares de dopamina, pero reduce la cantidad de dopamina secretada con cada impulso nervioso, lo que resulta en una menor activación de los receptores posinápticos de dopamina implicados en la actividad psicomotora.

Una disfunción de las vías del lóbulo prefrontal y frontoestriado, que controlan la inhibición y la función ejecutiva, podría explicar los síntomas observados en pacientes con TDAH. La función del lóbulo frontal comprende la capacidad de orquestar la actividad dentro de redes sensitivas, sensoriales y motoras, y la corteza prefrontal modula la memoria de trabajo, es decir, la capacidad de retener información para lograr metas futuras. Existen pruebas crecientes que resaltan los efectos moduladores de las catecolaminas en estas áreas con un incremento subsecuente del rendimiento cognitivo.

Para la evaluación del TDAH se han utilizado pruebas computarizadas como las pruebas de rendimiento continuo (PRC). Se ha observado mejoría del rendimiento en estas pruebas luego de la medicación psicoestimulante. No obstante, dado que estas pruebas solo miden un parámetro de capacidad cognitiva y los niños con TDAH presentan dificultades en pruebas que requieren planificación, memoria de trabajo y control inhibitorio, un abordaje de batería de pruebas podría aportar más información.

La Batería Automatizada de Pruebas Neuropsicológicas de Cambridge (CANTAB, sigla en inglés) es una batería de pruebas computarizadas que permiten examinar las habilidades motoras, la atención visual, la memoria y la memoria de trabajo. Evalúa funciones ejecutivas e incluye mediciones de planificación, cambio de posición, memoria de trabajo espacial (MTE) y alcance de memoria no verbal. Todos los estímulos de tareas son no verbales y comprenden diseños geométricos o formas simples, y se requiere dominio del idioma solo para comprender las instrucciones previas a cada tarea. La información sobre sustratos neurales subyacentes a la disfunción cerebral provistos por resonancia magnética nuclear funcional y tomografía por emisión de positrones indican que CANTAB es sensible a la disfunción cerebral en adultos y puede utilizarse en niños sin modificaciones. La mayoría de las investigaciones con CANTAB en niños se han enfocado en la evaluación de la función ejecutiva o del lóbulo frontal. Los niños con TDAH no medicados muestran déficits en las pruebas que examinan la memoria a corto plazo, la memoria visual, la atención y el razonamiento abstracto, que pueden mejorar con medicación psicoestimulante.

Los autores realizaron el presente estudio para establecer si el rendimiento neuropsicológico de niños medicados con TDAH se ve afectado luego de la interrupción del MF. Otro objetivo fue comparar el rendimiento neuropsicológico de niños medicados y no medicados.

Métodos

Los participantes fueron 15 niños entre 4.5 y 14.6 años atendidos en servicios psiquiátricos de Edimburgo en un período de 12 semanas y que cumplían los criterios del DSM-IV para TDAH. Los padres completaron el cuestionario modificado de Swanson, Nolan y Pelham (SNAP-IV) de 26 ítems que incluye los criterios diagnósticos de TDAH y el trastorno oposicionista desafiante (TOD) para aportar una indicación de los trastornos de conducta con medicación y sin ella. Los 18 síntomas de TDAH pueden clasificarse en déficit de atención, hiperactividad/ impulsividad o tipo combinado. Cada ítem fue puntuado de 0 a 3 de modo que el intervalo para ítems de déficit de atención fue 0-27, para hiperactividad/impulsividad de 0-27 y para TOD de 0-24. Estos fueron convertidos en porcentajes para cada máximo. Los autores consideraron clínicamente significativos los porcentajes > 50%. Cada niño completó la Escala de Vocabulario de Dibujos Británica (BPVS, sigla en inglés) en la sesión inicial, dado que ésta ha demostrado ser un buen indicador de inteligencia general. Previamente al estudio, todos los participantes recibieron MF durante al menos 3 meses. La suspensión de MF no ha demostrado producir efectos rebote. Antes de la sesión inicial de prueba, los participantes debían abandonar su medicación durante un mínimo de 24 horas, aproximadamente 5 vidas medias de MF. La segunda sesión de prueba fue realizada luego de retomar el tratamiento durante una semana.

El objetivo del presente estudio fue establecer si el MF tiene efecto sobre la función cognitiva en niños con TDAH. La confiabilidad de CANTAB ha sido demostrada en niños sin antecedentes psiquiátricos. A cada niño se le administraron una serie de pruebas de la batería de CANTAB, incluyendo lapso espacial, MTE, memoria de reconocimiento de patrones, memoria de reconocimiento espacial, emparejamiento retardado con el modelo, cambio de posición intra y extra dimensional (IED, sigla en inglés) y tiempo de reacción. Se analizaron los resultados en los niños sin medicar, medicados y los obtenidos en una base de datos de niños sin trastornos (datos normativos).

Resultados

Los puntajes de los niños en la BPVS mostraron que éstos presentaban retraso de aproximadamente 2 años con respecto a su edad cronológica. Los resultados del cuestionario SNAP modificado mostraron que la mayoría de los niños fueron clasificados en un intervalo clínicamente significativo mediante los criterios de Swanson. Sólo un niño tuvo una puntuación más alta con medicación que sin medicación. La comparación de los puntajes con medicación y sin ella mostró diferencias significativas en las 3 mediciones de TDAH en el cuestionario SNAP, pero no en la medición TOD. Con respecto a los resultados de CANTAB, tres pruebas (reconocimiento espacial, lapso espacial y emparejamiento retardado con el modelo) no mostraron diferencias significativas, mientras que las otras pruebas fueron significativas. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos medicados y no medicados respecto del reconocimiento espacial, ni cuando los grupos fueron comparados con datos normativos. Con respecto al lapso espacial, no se observaron diferencias entre los grupos medicados y los datos normativos. Para el emparejamiento retardado con el modelo, no se hallaron diferencias entre los grupos medicados y no medicados.

Por otro lado, respecto del reconocimiento de patrones, los investigadores hallaron una diferencia significativa entre los grupos no medicados y medicados, pero no entre los no medicados y los datos normativos o entre los medicados y los datos normativos. Con respecto a la memoria de trabajo espacial, los niños no medicados mostraron puntajes significativamente menores frente a los datos normativos, pero esta diferencia no disminuyó con la medicación.

Con respecto al IED, se observó una diferencia significativa en el rendimiento entre los grupos medicados y no medicados. Los niños con medicación presentaron un mejor rendimiento y completaron más etapas de la prueba, con menos errores.

Discusión

Los resultados mostraron que los padres calificaron a sus hijos como más problemáticos luego de la interrupción de la medicación, con excepción de un niño, cuya conducta fue particularmente problemática en el día de la evaluación, si bien había tomado la medicación.

Se ha sugerido que los niños con TDAH muestran un retraso del desarrollo de aproximadamente 2 años con respecto a sus pares de la misma edad. Esto se vio confirmado en el presente estudio, dado que los resultados de BPVS fueron en promedio 2 años menores que para su edad cronológica.

Los resultados de CANTAB mostraron que el MF mejoró el rendimiento en pruebas de IED de cambio de posición y reconocimiento de patrones. Los niños no medicados también mostraron dificultades en la prueba MTE. Esto último ha sido correlacionado con bajo lapso espacial y de cambio de posición de IED. En conjunto, estos resultados implican que algunos dominios de la función ejecutiva se ven alterados en niños con TDAH. Otro hallazgo fue la correlación entre el lapso espacial y la edad, lo que concuerda con la visión de que la capacidad de memoria espacial se desarrolla en una forma lineal progresiva.

Los mejores resultados, notorios luego de la suspensión de la medicación durante sólo 24 horas, sugieren fuertemente que esto se debe a interrupción de la actividad de catecolaminas más que a cualquier modificación en la estructura cerebral. Las pruebas MTE y de cambio de posición de IED son sensibles a la estimulación por catecolaminas y se encuentran alterados luego de la lesión del lóbulo frontal. El presente estudio mostró que los niños con TDAH no medicados pudieron progresar más allá del estadio de cambio del componente extradimensional de la prueba de cambio de posición del IED luego de haber recibido MF, lo que apoya aún más el papel de la medicación en la mejoría de algunos aspectos del funcionamiento ejecutivo.

En este estudio, la correlación entre la edad y la memoria espacial fue congruente en los 3 grupos, lo que sugiere que la memoria espacial y la memoria de trabajo espacial mejoran con la edad y que la relación es similar en niños con TDAH y en niños normales. No obstante, se hallaron diferencias significativas entre los grupos en la prueba de MTE, aun con control de la edad. Esto plantea que los déficits en la MTE en niños con TDAH persisten con la edad, pero pueden reducirse con MF. Investigaciones previas sugieren que las deficiencias en la MTE pueden deberse a disfunción del lóbulo frontal. Los malos resultados en este estudio en niños no medicados apoyan esto, ya que no pudieron desarrollar estrategias en pruebas de MTE.

Como limitaciones del estudio, los autores señalan que incluyó solo niños de sexo masculino, que no se puede descartar que el metilfenidato tenga e»fectos de largo plazo» que afectasen los resultados, entre otros. Estas limitaciones podrían ser superadas con estudios de prospectivos más extensos.

En conclusión, la interrupción de MF afecta el rendimiento neuropsicológico en niños con TDAH. Los déficits principalmente en la función ejecutiva se observan luego de las pruebas neuropsicológicas. Estas deficiencias señalan una disfunción de las vías fronto-estriadas. Los autores concluyen en que el presente estudio ha aportado algunas pruebas de que el MF podría mejorar estas deficiencias mediante la modificación de la actividad catecolaminérgica en el cerebro.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría