Relación entre la Terapia con Estimulantes y el Trastorno Ulterior de Consumo de Sustancias en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO : Relación entre la Terapia con Estimulantes y el Trastorno Ulterior de Consumo de Sustancias en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad 
• AUTOR : Biederman J, Monuteaux M, Faraone S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Stimulant Therapy and Risk for Subsequent Substance Use Disorders in Male ADults With ADHD: A Naturalistic Controlled 10-Year Follow-Up Study
• CITA : American Journal of Psychiatry 165(5): 597-603, May 2008
• MICRO : Se trata de dilucidar por medio de un estudio de campo en pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, su posible vínculo con la aparición de abuso de sustancias en individuos que han recibido terapia farmacológica en su infancia y juventud.

Introducción 

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno de conducta de origen neuropsiquiátricode la primera infanciaque afecta hasta a un10% de los niños. Se asocia con una serie de discapacidades.

Si bien la vía más habitual de tratar el TDAH son los estimulantes, existen dudas acerca del riesgo de que dicho tratamiento derive en trastornos de abuso de sustancias (TAS).

Un grupo de investigadores comprobó que el TDAH estaba relacionado con el abuso de nicotina y cocaína, aunque también existe una buena parte de la literatura médica que sostiene lo contrario. Algunas investigaciones, incluido un metanálisis, han demostrado que el tratamiento con estimulantes ejerce cierta protección contra el TAS. No sólo hay conclusiones divergentes, sino que los estudios realizados tienen limitaciones metodológicas importantes, a saber: sólo han analizado los resultados en adolescentes y no toman en cuenta el abuso de sustancias en los adultos jóvenes, una etapa del desarrollo de gran riesgo. En muchos de estos trabajos no se ha controlado la comorbilidad con trastornos de conducta. No se analizan en forma separada las diferentes sustancias (alcohol, nicotina, drogas) o bien no se toman en cuenta las definiciones de TDAH del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) o los criterios de selección de participantes en las pruebas que limitan la generalización a la población de pacientes TDAH.

El presente estudio tuvo como objetivos analizar la asociación entre el tratamiento con estimulantes y el TAS posterior, considerando las limitaciones de la bibliografía existente sobre el tema.

El trabajo se realizó con una muestra de jóvenes con TDAH y se examinó el riesgo de padecer adicción a la nicotina, drogas ilegales y alcohol. Estos jóvenes fueron monitorizados durante 10 años. Se buscó evaluar si el tratamiento con estimulantes en pacientes con TDAH aumenta el riesgo de sufrir TAS una vez que han alcanzado la adultez, así como predecir, dada la edad de inicio del tratamiento, la posibilidad de surgimiento de adicción a sustancias como consecuencia de este abordaje. Por último, se intentó evaluar la duración del tratamiento con estimulantes, como factor predictivo del abuso e sustancias, en individuos con TDAH.

Pacientes y Métodos

Los participantes de la presente investigación provenían de un estudio longitudinal de casos y controles familiares en TDAH. Como referencia se tomó una muestra de 140 varones jóvenes caucásicos con diagnóstico de TDAH de acuerdo con los criterios del DSM-III-R y 120 individuos sin ese diagnóstico. Las edades de los individuos reclutados variaban entre 6 y 17 años; los participantes provenían de clínicas pediátricas y de psiquiatría. Se excluyeron aquellos que habían sido adoptados por sus familias, así como los que presentaban discapacidades sensorio-motoras graves (parálisis, sordera, ceguera), psicosis, autismo, coeficiente intelectual menor de 80 y manejo inadecuado de la lengua inglesa. Se realizó un seguimiento de los sujetos de las muestras durante 10 años. El presente estudio informó sólo acerca de los participantes (probandos) con TDAH, de los cuales 112 resultaron comprobados.

La investigación se realizó con el consentimiento informado de los padres de los menores de 18 años y contó con la aprobación del Massachusetts General Hospital Human Research Comittee. Los pacientes fueron seleccionados de dos servicios médicos independientes: Pediatría y Psiquiatría. Los participantes sanos, en cambio, eran sujetos ambulatorios que acudían a un examen físico de rutina en el servicio de pediatría del mismo centro médico. Los diagnósticos se obtuvieron a partir de un proceso de 3 etapas, con el fin de minimizar los falsos positivos y mejorar los diagnósticos psiquiátricos. Posteriormente a la evaluación realizada por psiquiatras o pediatras, para evitar discrepancias entre los criterios aplicados se implementó una segunda etapa cuyo objetivo era confirmar el diagnóstico de TDAH mediante una encuesta telefónica a las madres de los pacientes. Este proceso culminó con una entrevista estructurada. De esta manera, se incluyeron sólo a aquellos que recibieron un diagnóstico positivo en las 3 instancias.

Una condición básica para ingresar al protocolo fue la presencia inequívoca de TDAH, aplicando el DSM-IV. Se utilizaron algoritmos y mecanismos que conocían los entrevistadores para determinar la relevancia de los síntomas.

Los psiquiatras y especialistas a cargo desconocían el nivel de TDAH de los participantes, así como el servicio médico del cual provenían y otras características. Los diagnósticos médicos presentados para evaluar eran positivos si el criterio para diagnosticar llegaba a un cierto grado de significancia clínica.

Para medir los resultados del tratamiento psicofarmacológico de cada participante, se recabó la siguiente información: nombre del fármaco, edad del paciente al comienzo del tratamiento y edad al momento de finalizarlo.

Se relevó información acerca del uso de nicotina, alcohol, marihuana, cocaína, anfetaminas, sedantes, alucinógenos, opiáceos, esteroides, éxtasis, pegamento y fármacos para el sueño sin prescripción médica, así como medicación para adelgazar. Excepto el alcohol y la nicotina, todas las sustancias nombradas se tomaron en cuenta como drogas. Se registró cada sustancia utilizada por cada individuo, la edad en la que se inició y los diagnósticos basados en el DSM-IV en relación con el abuso o dependencia.

Se compararon individuos con antecedentes de terapias psicofarmacológicas con aquellos cuyas historias médicas no incluían esta clase de tratamiento. Se consideraron los factores demográficos y se utilizó la prueba de chi al cuadrado para variables binarias y la prueba de la t para variables operativas. Se usó regresión de Cox aplicando el programa informático PASS.

Se consideró un valor alfa de 0.05, así como una desviación estándar (DE) de 0.46 para la variable independiente (tratamiento con estimulantes).

Todas las pruebas fueron de dos colas; se consideró el hazard ratio (HR) con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados

Del total de 140 pacientes con TDAH reclutados al inicio de la investigación, 112 fueron evaluados a lo largo de 10 años y completaron el objetivo del estudio, con una deserción de 28 participantes.

No se detectaron diferencias significativas entre los que continuaron y los que abandonaron en relación con la edad, las características de las familias, los diagnósticos de origen o los trastornos psiquiátricos (todos los valores de p > 0.05). Sin embargo, se encontró una diferencia significativa en cuanto al nivel socioeconómico: en los sujetos con TDAH que no continuaron en la investigación se observó un valor promedio en la variable socioeconómica menor que el registrado en los participantes que continuaron y fueron reevaluados exitosamente (2.4 [DE = 1.2] contra 1.8 [DE = 0.9], respectivamente; t = 3.1, df = 138, p < 0.01).

De los 112 individuos que fueron reexaminados a los 10 años, al 73% se le administró tratamiento con estimulantes en algún momento de su vida, y un 22% continuaba el tratamiento durante el período de seguimiento. Si se considera la muestra completa de 140 personas, el 66% informó haber ingerido fármacos estimulantes a lo largo de su vida.

El promedio de edad al comenzar el tratamiento farmacológico fue de 8.8 años; la duración promedio del tratamiento fue de 6 años.

No se registraron diferencias importantes en los antecedentes familiares de TDAH, la coexistencia de trastornos de conducta, las características de la familia de origen, el nivel estándar de gravedad del TDAH o la clase social de los sujetos con TDAH con antecedentes de terapia farmacológica en comparación con aquellos que no tuvieron ese tipo de tratamiento.

Relación entre el tratamiento con estimulantes y el TAS posterior

No hubo evidencia estadística de aumento o disminución del riesgo para cualquier TAS en individuos que recibieron tratamiento estimulante (HR para abuso de alcohol = 1.1 [IC 95% = 0.6 a 2.1], z = 0.4, p = 0.66; HR de dependencia de alcohol = 1.0 [IC 95% = 0.5 a 2.4], z = 0.1, p = 0.93; HR para abuso de drogas = 1.6 [IC 95% = 0.8 a 3.2], z = 1.2, p = 0.23;

HR para dependencia de drogas = 1.0 [IC 95% = 0.4 a 2.6], z =

0.1, p = 0.96; HR para dependencia de nicotina = 1.1 [IC 95%

= 0.6 a 2.1], z = 0.4, p = 0.72).

Consecuencias de la edad de inicio del tratamiento con estimulantes en la aparición de TAS

La relación entre la edad de inicio del tratamiento con estimulantes y la aparición de TAS se evaluó sólo en los individuos con antecedentes de tratamiento con estas sustancias a lo largo de sus vidas.

Si se toman en cuenta los resultados de abuso de cinco sustancias, no se detectó una asociación significativa entre la edad de inicio del tratamiento y el riesgo de TAS (HR para el abuso de alcohol = 1.0 [IC 95% = 0.9 a 1.1]; HR para dependencia de alcohol = 1.0 [IC 95% = 0.9 a 1.1]; HR de abuso de drogas = 1.0 [IC 95% = 0.9 a 1.1]; HR de dependencia de drogas = 1.0 [IC 95% = 0.9 a 1.2]; HR para dependencia de nicotina = 0.9 [IC 95% = 0.8 a 1.1]; todos los valores de p > 0.05).

Relación entre la duración del tratamiento con estimulantes y el TAS

Los autores utilizaron el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Se tomaron en cuenta los resultados de trastornos de consumo de cinco sustancias, sin que se verificara una asociación entre la extensión del tratamiento con estimulantes y el riesgo de padecer TAS (HR de abuso de alcohol = 1.1 [IC 95% = 0.9 a 1.1]; HR de dependencia de alcohol = 1.0 [IC 95% = 0.9 a 1.1]; HR para abuso de drogas = 1.0 [IC 95% = 0.9 a 1.1]; HR para dependencia de drogas = 1.0 [IC 95% = 0.9 a 1.1]; HR para dependencia de nicotina = 1.1 [IC 95% = 0.9 a 1.2]; todos los valores de p > 0.05).

Consecuencias del tratamiento con estimulantes en la duración de los TAS

Se analizaron las consecuencias del tratamiento con psicofármacos estimulantes en la duración de los TAS en los sujetos diagnosticados con dicha alteración, como resultante de la duración de trastornos por consumo de sustancias específicas. Para esta medición se diseñó una regresión lineal, ajustada por antecedentes en trastornos de conducta y edad como punto de referencia. El único hallazgo fue un período mayor de abuso de alcohol en los individuos que recibieron tratamiento con estimulantes, en comparación con aquellos que no se sometieron a este tipo de terapia. No hubo ninguna otra asociación significativa entre el tratamiento con estimulantes y la duración del diagnóstico de trastorno por consumo de las otras cuatro sustancias (dependencia de alcohol: t = 0.5, df = 28, p = 0.60; abuso de drogas: t = 0.4, df = 40, p = 0.72; dependencia de drogas: t = 0.6, df = 21, p = 0.53, y dependencia de nicotina: t = 0.3, df = 48, p = 0.75).

Discusión y Conclusiones

En el presente estudio, realizado con una muestra de varones diagnosticados con TDAH en la infancia y monitorizados durante 10 años hasta la juventud, no se encontró evidencia que demuestre una relación entre la terapia con estimulantes y el aumento o disminución en el riesgo de sufrir TAS, como alcohol, drogas o nicotina. Más aún, no se encontró ninguna asociación significativa entre la edad al inicio del tratamiento con estimulantes y los TAS posteriores, o alguna correlación entre la duración del tratamiento con estimulantes y las alteraciones en el consumo de sustancias. Estas conclusiones confirman la hipótesis de que la terapia con estimulantes no aumenta el riesgo de padecer luego alteraciones en el consumo de sustancias. El presente estudio es el más riguroso a la fecha en cuanto a los aspectos metodológicos, ya que se controló a los participantes hasta la juventud, se usó una muestra ajustada por trastornos de conducta, se probó un grupo diverso de drogas, se utilizaron los criterios del DSM para definir los casos y se emplearon modelos de riesgo proporcional (regresión de Cox) para el análisis de supervivencia.

Los resultados de esta investigación no replican los publicados por los mismos autores, a los cuatro años de seguimiento y realizada con la misma muestra; entonces se observaba un efecto protector de la terapia con estimulantes. Actualmente no son claras las causas de las discrepancias, pero el motivo más probable se puede atribuir a la existencia de la información adicional recabada entre el control a los 4 años y el de los 10 años. El metanálisis llevado a cabo por Wilens y colaboradores demostró que los individuos tratados farmacológicamente eran 5.8 veces menos propensos a presentar TAS con relación a aquellos que no recibieron ese tipo de terapia, aun al haber continuado el seguimiento sólo hasta la adolescencia. Sin embargo, en estudios que realizaron el control desde la infancia hasta la adolescencia se detectó que los individuos tratados con estimulantes eran sólo 1.4 veces menos propensos a presenatr alteraciones o TAS, en comparación con los sujetos no tratados. Esta ausencia de efecto protector de los estimulantes fue observada también en una investigación retrospectiva efectuada en adultos con TDAH.

Los autores desconocen por qué el efecto protector de los estimulantes no se manifiesta en la adultez. Se supone que en los jóvenes ejercen influencia el control de los padres, así como el cumplimiento del tratamiento y, como consecuencia, la eficacia del fármaco es mayor en esta etapa que en la adultez. Otra explicación posible es que los adolescentes no han superado la etapa de riesgo para presentar TAS, lo que implicaría que los estimulantes no detienen la adicción sino que demoran su aparición. Los autores reconocen que son necesarios más estudios para aclarar las conclusiones acerca del efecto protector en diferentes etapas del desarrollo.

Los resultados expuestos aquí coinciden con los de otros trabajos que no lograron relacionar de manera significativa la terapia con estimulantes y la manifestación ulterior de TAS. Esta investigación no coincide con otra realizada en sujetos con TDAH, que documentó la asociación entre la terapia farmacológica y la dependencia posterior de tabaco; es importante señalar que en la muestra utilizada en este estudio, los individuos con trastornos de conducta estuvieron sobrerrepresentados, característica ésta que es predictiva de TAS. La investigación llevada a cabo por los autores cuenta con una muestra equilibrada en cuanto a trastornos de conducta.

Por medio de 20 pruebas de hipótesis los expertos evaluaron las propias afirmaciones y sólo detectaron una asociación estadísticamente entre individuos con antecedentes de abuso de alcohol, en los que el tratamiento farmacológico predecía una duración mayor de esta conducta.

Se deben considerar las restricciones metodológicas que presenta este estudio. De acuerdo con los autores, no se pueden generalizar las conclusiones a toda la población infantil, a otras de ciertas características étnicas o a la población femenina. Las muestras se tomaron según el criterio del DSM-III-R y puede ser que no sean extensivas a las muestras determinadas según la definición dada por el DSM-IV.Otra restricción es el carácter naturalista de la investigación, por lo que no se contó con la ventaja de conocer información detallada de las dosis y el cumplimiento del tratamiento a lo largo del tiempo.

A pesar de estos detalles metodológicos, los resultados obtenidos coinciden con los de otros estudios en cuanto a atenuar la preocupación de los médicos en torno al riesgo de prescribir estimulantes en niños con TDAH y su posible consecuencia: la presencia de TAS. Los próximos trabajos de investigación deberían focalizarse en buscar indicadores más precisos para aligerar las dudas a la hora de prescribir la medicación para TDAH; asimismo, es necesario extender las conclusiones a la población de mujeres y otras minorías no contempladas hasta ahora.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría