Relación entre los Niveles Séricos Óptimos de Vitamina D y la Salud Ósea

• AUTOR : Mastaglia S, Watson D, Oliveri B
• TITULO ORIGINAL : Controversia Sobre los Niveles Adecuados de Vitamina D Para la Salud Ósea Propuestos por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos y la Comunidad Médica Internacional
• CITA : Actualizaciones en Osteología 9(2):207-216, May 2013
• MICRO : La comunidad médica internacional considera que las recomendaciones establecidas por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos son, en muchos casos, conservadoras. En términos de la salud ósea, los niveles séricos óptimos de vitamina D parecen ser superiores a los 30 ng/ml y no a los 20 ng/ml.

Introducción

El Institute of Medicine (IOM) es una división de la National Academy of Sciences (NAS) de los Estados Unidos. A pedido de las autoridades de salud pública de Norteamérica y Canadá, el IOM revisó recientemente las recomendaciones vigentes en relación con las cantidades apropiadas de vitamina D y calcio. Según las pautas del IOM de 2010, la recomendación dietética admitida o RDA (Recommended Dietary Allowance) se define como la ingesta que cubre las necesidades del 97.5% de la población o más. En este contexto, la ingesta diaria de calcio debe ser de 700 mg a 1 300 mg en todos los grupos de edad. La RDA para la vitamina D, en cambio, varía según el grupo etario, de 600 UI/día en los sujetos de 1 a 70 años y de 800 UI/día en los individuos de más de 70 años; éstas se asocian con niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) de 20 ng/ml. Según los expertos del IOM, la ingesta de cantidades más altas no parece asociarse con beneficios óseos adicionales. Además, consideraron que la prevalencia de insuficiencia de vitamina D en los Estados Unidos podría haber sido sobrestimada.

Dichas recomendaciones generaron, sin embargo, numerosos interrogantes en términos prácticos. El objetivo del presente trabajo fue revisar las diferentes posiciones y sus fundamentos del IOM y de la comunidad médica internacional (CMI), especialmente en relación con los niveles adecuados de 25(OH)D para el mantenimiento de la salud ósea.

Principales diferencias

Salud ósea en los adultos y los ancianos

Posición del IOM: las pruebas no demuestran que los niveles de 25(OH)D superiores a los 20 ng/ml se asocien con beneficios adicionales; los efectos máximos se observarían en presencia de niveles de vitamina D de 12 ng/ml a 16 ng/ml. Igualmente, las concentraciones por encima de los 30 ng/ml no se asociaron con ventajas adicionales en la densidad mineral ósea (DMO), la absorción de calcio, la supresión de la hormona paratiroidea (PTH) y la reducción del riesgo de caídas y de fracturas. Cabe destacar que, en la revisión realizada por el IOM, no se consideraron, en particular, los enfermos con osteoporosis, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, síndrome de mala absorción u obesidad ni las embarazadas.

Posición de la CMI: si bien la relación entre los niveles de la 25(OH)D y la DMO alcanzaría el nivel máximo en presencia de concentraciones por debajo de los 20 ng/ml, estos datos derivaron de un modelo conceptual final, realizado luego de finalizada la revisión sistemática. En un estudio con adultos caucásicos, la vinculación entre los niveles de la 25(OH)D y la DMO alcanzó la meseta en presencia de niveles de 36 ng/ml a 40 ng/ml.

Las recomendaciones del IOM se basaron en los hallazgos de 13 trabajos que incluyeron, en total, a 3 304 sujetos. En cambio, el ensayo de Bischoff-Ferrari con 13 432 participantes del NHANES sugirió que los niveles de 25(OH)D por encima de 20 ng/dl a 30 ng/ml podrían ser más apropiados para lograr los valores adecuados de la DMO.

La relación entre los niveles de la 25(OH)D y el riesgo de aparición de osteomalacia no coincidió con los datos histomorfométricos referidos en un trabajo reciente, en el cual del 18% al 39% de los sujetos con niveles de 25(OH)D de 20 ng/ml a 30 ng/ml presentaron osteomalacia. Asimismo, se observaron variaciones estacionales en el grosor del osteoide (un marcador histológico distintivo de la deficiencia de vitamina D) y el índice de depósito mineral, entre los 20 ng/ml y los 30 ng/ml de vitamina D. Por lo tanto, la concentración mínima deseable parece ser de 30 ng/ml, a diferencia del umbral de 20 ng/ml, establecido por el IOM.

Niveles adecuados de 25-OH-D en los adultos y los ancianos

Según el IOM, para la población en general (97.5% de los sujetos), la masa ósea y la reducción del riesgo de pérdida de masa ósea en la adultez y la ancianidad se logran con niveles de 25(OH)D de 20 ng/ml, mientras que con 16 ng/ml, estos objetivos se logran en alrededor de la mitad de la población. Estos niveles podrían alcanzarse con la ingesta de 400 UI a 800 UI por día de vitamina D, en ausencia de exposición solar y en función de diversos factores, tales como la genética, la latitud, la pigmentación, el uso de protectores solares y las diferencias culturales en la vestimenta.

En 2005, un grupo de especialistas de la CIM sugirió que los niveles óptimos de vitamina D podrían ser superiores a los 30 ng/ml. La recomendación se basó en la absorción intestinal óptima de calcio, en la supresión de la PTH, en la reducción del riesgo de caídas y de fracturas, en la disminución de pérdida de masa ósea y en el aumento de la densidad mineral ósea. Las recomendaciones de la Sociedad de Endocrinología de los Estados Unidos de 2011 coinciden con este concepto, ya que definen la deficiencia de vitamina D en los enfermos con niveles de 25(OH)D por debajo de 20 ng/ml y la concentración óptima de la vitamina, en presencia de niveles por encima de los 30 ng/ml.

Absorción de calcio

Según el IOM, la absorción de calcio sucedería en presencia de niveles de 25(OH)D de 8 ng/ml a 20 ng/ml. Sin embargo, al establecer estas recomendaciones, el comité desestimó el estudio de Heaney, incluido en las normativas de evaluación, tratamiento y prevención de la deficiencia de vitamina D.

Según la CMI, la absorción máxima de calcio se logra con niveles de 25(OH)D de 30 ng/ml a 35 ng/ml. Los resultados se basan, esencialmente, en el trabajo de Heaney, en el cual se evaluaron mujeres posmenopáusicas con niveles de 25(OH)D de 20 ng/ml. El aporte de vitamina D se asoció con aumentos sustanciales de los niveles séricos de la vitamina y de la absorción intestinal de calcio, del 45% al 65%.

Supresión de los niveles de la PTH

Según el IOM, la síntesis de PTH se suprime cuando se alcanzan niveles de 25(OH)D de 15 ng/ml a 50 ng/ml, en función de la edad, la etnia, la composición corporal, la función renal y la localización geográfica. La recomendación se basó en los resultados de un metanálisis de 14 estudios.

Según la CMI, los niveles de la PTH se asocian en forma inversa con los de la 25(OH)D y alcanzan una meseta cuando éstos son superiores a 27 ng/ml a 40 ng/ml.

Reducción del riesgo de caídas y de fracturas

El IOM no acepta la sugerencia de que los aportes adicionales de vitamina D reduzcan el riesgo de caídas; las conclusiones se basaron en los hallazgos de un metanálisis de 10 trabajos con 2 426 sujetos (reducción del riesgo relativo de caídas de 0.92 por cada 4 ng/ml de aumento en los niveles séricos de la vitamina D; p = 0.17). Asimismo, según el IOM, la concentración de 25(OH)D superior a los 30 ng/ml no se asociaría con un riesgo más bajo de fracturas. Un subestudio del Women’s Health Initiative demostró un incremento del riesgo de fracturas (odds ratio [OR] = 1.71) sólo en el cuartil más bajo de los niveles de vitamina D (19 ng/ml) en comparación con el cuartil más alto (28 ng/ml). Sin embargo, cuando sólo se consideraron los 10 trabajos con aporte exclusivo de vitamina D, no se observó un efecto significativo en términos de la prevención de las fracturas.

En el NHANES, la probabilidad de fracturas de cadera fue 60% más alta en los pacientes con niveles de 25(OH)D < 16 ng/ml, en comparación con los sujetos con concentraciones superiores a los 16 ng/ml. Los enfermos con niveles de vitamina D por debajo de 20 ng/ml tuvieron un índice de pérdida de masa ósea cercano al 0.54% por año, respecto de 0.35% por año en los sujetos con niveles de 25-OH-D de 20 ng/ml a 30 ng/ml.

Según la CMI, el aporte de vitamina D, en forma aislada o en combinación con calcio, reduce el riesgo de caídas en los adultos mayores. En un metanálisis de 5 estudios con 1 237 enfermos, el aporte de vitamina D se asoció con la reducción del riesgo de una primera caída en el 22% de la población. La concentración de 25(OH)D de 16 ng/ml a 37 ng/ml se asociaría con una mejor función muscular de los miembros inferiores.

En el Longitudinal Aging Study Amsterdam en 1 234 sujetos de 65 años o más, se comprobó una declinación de la función muscular en los enfermos con niveles séricos más bajos de 25(OH)D (OR = 1.56, 2.01 y 2.21 en los pacientes con niveles de 20 ng/ml a 30 ng/ml, 10 ng/ml a 20 ng/ml y < 10 ng/ml, en comparación con el grupo de referencia [30 ng/ml o más]).

Al analizar el riesgo de fracturas, un primer metanálisis reveló una reducción del riesgo de fracturas de cadera del 26% y de fracturas no vertebrales del 23% en los enfermos de más de 60 años tratados con vitamina D en dosis de 700 UI/día a 800 UI/día, pero no en los sujetos que recibieron dosis inferiores (400 UI/día).

En un segundo metanálisis de 8 estudios controlados y aleatorizados que evaluaron el riesgo de fracturas de cadera y de 12 trabajos que analizaron el riesgo de fracturas no vertebrales en sujetos de más de 65 años, se comprobó una reducción del riesgo de fracturas en relación con la dosis y los niveles alcanzados de 25(OH)D. El riesgo disminuyó sustancialmente (en un 15% a 29%) en los enfermos que lograron niveles séricos de 25(OH)D > 30 ng/ml a 40 ng/ml. En cambio, otros estudios no encontraron beneficios especiales en relación con el aporte de vitamina D. En conjunto, los datos sugieren que los niveles de 28.4 ng/ml a 39.6 ng/ml se asociarían con una disminución importante del riesgo de fracturas. La prevención de las fracturas de cadera y de las fracturas no vertebrales sucedería en presencia de niveles séricos de 30 ng/ml a 40 ng/ml. No obstante, las conclusiones todavía no pueden considerarse definitivas.

Dosis de vitamina D

Según el IOM, la RDA de la vitamina D se determinó con el objetivo de obtener niveles de 25(OH)D igual o por encima de los 20 ng/ml, en poblaciones con exposición mínima o nula a la luz solar. En este contexto, las RDA son de 600 UI/día en los sujetos de hasta 70 años, y de 800 UI/día en los individuos de más de 70 años. La ingesta máxima tolerable, es decir aquella que no se asocia con riesgo de hipercalcemia e hipercalciuria, es de 1 000 UI/día en los niños de 0 a 6 meses, de 1 500 UI/día en los niños de 6 a 12 meses, de 2 500 UI/día en los niños de 1 a 3 años, de 3 000 UI/día en los niños de 4 a 8 años y de 4 000 UI/día en los niños de más de 8 años.

La CIM reconoce las RDA establecidas por el IOM en términos de las dosis mínimas de vitamina D para los pacientes de hasta 70 años y de más de 70 años; en cambio, sugieren que las dosis apropiadas en los sujetos de 1 a 18 años y de 19 años o más son de 1 000 UI/día y de 1 500 a 2 000 UI/día, respectivamente. Estas últimas también parecen ser las apropiadas en las embarazadas y durante la lactancia. Sin embargo, en situaciones especiales, por ejemplo en los enfermos con obesidad, en los pacientes tratados con anticonvulsivos o glucocorticoides, la dosis debería duplicarse o triplicarse. Si bien coinciden con las recomendaciones del IOM en términos de la dosis máxima tolerable, hacen hincapié en las dosis necesarias para corregir el estado de deficiencia

(2 000 UI/día o 50 000 UI por semana durante 6 semanas en los pacientes de 0 a 18 años) y en la dosis de mantenimiento (400 a 1 000 UI/día en los pacientes de 0 a 1 año, de 600 a 1 000 UI/día en los enfermos de 1 a 18 años y de 1 500 a 2 000 UI/día en los sujetos de más de 18 años).

Discusión

No existen dudas acerca de la importancia del estado adecuado de la vitamina D en términos de la salud ósea. La posición conservadora del IOM sólo parece ser apropiada en ciertos contextos y, según la CMI, las pautas del IOM no consideran la totalidad de las pruebas disponibles. De hecho, los estudios clínicos y epidemiológicos avalan el concepto de que la concentración mínima deseable es de más de 30 ng/ml. Dos de los tres autores del presente artículo participaron en la redacción de la Guía Práctica de la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología: Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Hipovitaminosis D. Los especialistas consideran que los niveles óptimos de la vitamina D son de más de 30 ng/ml y definen la insuficiencia, la deficiencia y la deficiencia grave de la vitamina en presencia de concentraciones plasmáticas de 20 ng/ml a 29 ng/ml, de 10 ng/ml a 19 ng/ml y por debajo de 10 ng/ml, respectivamente, en términos de la salud ósea óptima, la supresión de la PTH y la prevención de caídas y fracturas. Asimismo, los enfermos con deficiencia de vitamina D deberían ser tratados en dos etapas, la primera de ellas, de 2 a 3 meses con un aporte de 2 000 UI/día y 5 000 UI/día, 50 000 UI/semana o 100 000 UI cada 15 días, está destinada a corregir el estado de deficiencia y la segunda, a mantener los niveles séricos apropiados. Consideran que el aporte de 800 UI/día es inadecuado para corregir la deficiencia de la vitamina D a corto plazo. Los niveles deben determinarse en forma reiterada. Para los esquemas intermitentes, la vitamina D3 o colecalciferol podría ser el preparado ideal, en tanto que para los regímenes diarios, la vitamina D2 y D3 parecen ser igualmente eficaces.

Conclusión

Se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes en relación con los niveles óptimos de la vitamina D para reducir el riesgo de caídas y fracturas, en los adultos de edad avanzada.

Ref : GINECO, ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología