Relación entre los Resultados de la Cerebrometría y el Neurodesarrollo de los Neonatos Prematuros

• AUTOR : Tich SN, Anderson PJ, Inder TE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Neurodevelopmental and Perinatal Correlates of Simple Brain Metrics in Very Preterm Infants
• CITA : Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 165(3):216-222, Mar 2011
• MICRO : La cerebrometría simple puede predecir el nivel de neurodesarrollo de los neonatos muy prematuros a futuro.

Introducción

En los últimos años se ha producido gran cantidad de avances en las tasas de supervivencia de los neonatos muy prematuros, es decir, aquellos de menos de 30 semanas de gestación. No obstante, los trastornos cognitivos leves y los déficits de comportamiento aún son frecuentes en estos niños. Los mecanismos neuropatológicos subyacentes a las alteraciones cognitivas y conductuales que presentan los niños prematuros no están del todo aclarados. Por otra parte, es necesario descubrir biomarcadores precoces de alta sensibilidad para poder predecir la aparición de estos déficits. En este sentido, las determinaciones de los volúmenes cerebrales por medio de la resonancia magnética nuclear (RMN) podrían llegar a constituir factores predictivos de alteración en el desarrollo de diversas regiones cerebrales. Sin embargo, la aplicación de esta técnica de rutina es poco práctica.

Recientemente se creó un nuevo método de evaluación del crecimiento cerebral, denominado cerebrometría, que se aplica por medio de la toma de imágenes por RMN del cerebro fetal y la medición de una serie de parámetros. Por ejemplo, por medio de la cerebrometría se comprobó la disminución de los diámetros bifrontales, biparietales y cerebelares transversos en los neonatos prematuros, en comparación con los neonatos en término.

Los objetivos de este ensayo fueron estudiar las exposiciones prenatales como factores predictivos de la cerebrometría a edades equivalentes a una gestación en término y caracterizar la relación entre la cerebrometría en término y el neurodesarrollo a la edad de 2 años.

Materiales y métodos

Fueron enrolados todos los neonatos prematuros que nacieron en el Royal Women’s Hospital, en Melbourne, Australia, entre abril de 2001 y diciembre de 2003. Los criterios de inclusión fueron un peso neonatal menor de 1 250 g o una edad gestacional menor de 30 semanas. De este modo, se armó una cohorte prospectiva. Se obtuvieron las características sociodemográficas, obstétricas y perinatales y también las relacionadas con tratamientos y comorbilidades de los neonatos. Se estimaron los Z-scores del peso neonatal para la edad gestacional y se registró el sexo de los recién nacidos. También se evaluó el riesgo social por medio de una escala de 12 puntos, en la cual un puntaje menor de 3 representa bajo riesgo social y un puntaje mayor o igual a 3 implica riesgo alto. Además, se obtuvieron imágenes ecográficas craneales en forma seriada como parte del tratamiento intensivo de cuidados neonatales en todos los niños durante las primeras 48 horas, entre los 4 y 7 días de edad y luego entre las 4 y 6 semanas; en los neonatos con anomalías se obtuvieron imágenes ecográficas adicionales.

Las imágenes de RMN se emplearon para determinar las anomalías cerebrales cualitativas, que se clasificaron de acuerdo con el nivel de alteración de la sustancia gris y de la sustancia blanca. Las anomalías de la sustancia gris se puntuaron de 1 a 3 para cada uno de los siguientes parámetros: primero, la presencia de anomalías en la señal de la sustancia gris cortical; segundo, la calidad de la maduración de las circunvoluciones cerebrales, y tercero, el tamaño del espacio subaracnoideo. Los puntajes individuales se combinaron, de modo que la sustancia gris se definió como normal (entre 3 y 5 puntos) o alterada (entre 6 y 9 puntos). Las anomalías de la sustancia blanca también se puntuaron de 1 a 3 para cada uno de los siguientes parámetros: primero, la naturaleza y la extensión de las anomalías en la señal de la sustancia blanca; segundo, la pérdida de sustancia blanca periventricular; tercero, la presencia y extensión de las cisternas; cuarto, el grado de dilatación ventricular y quinto, el adelgazamiento del cuerpo calloso. Luego de sumar los puntajes individuales de cada ítem se clasificó el grado de lesiones de la sustancia blanca (LSB) como normal (entre 5 y 7 puntos), leve (entre 8 y 10 puntos), moderado (entre 11 y 12 puntos) o grave (entre 13 y 15 puntos).

Por otra parte, la cerebrometría consistió en la determinación de variables de longitud de diversas estructuras cerebrales y del líquido del espacio pericerebral y de los espacios intracerebrales en tres secciones específicas. Finalmente, a los 24 meses de edad corregida se evaluaron los parámetros neurosensoriales, del desarrollo cognitivo y del lenguaje mediante el Mental Development Index (MDI), en tanto que el desarrollo motor fino y grueso se evaluó con el Psychomotor Development Index (PDI). Con todos los datos se realizó un análisis estadístico.

Resultados

Se seleccionaron 236 neonatos para participar en el estudio. Luego de excluir los niños con malformaciones cerebrales o anomalías congénitas y aquellos cuyas imágenes de RMN no tenían la calidad suficiente, se evaluaron las imágenes de 187 participantes. El MDI se realizó correctamente en 177 casos y el PDI, en 182 niños.

En el análisis multivariado se observó que el Z-score del peso neonatal, la menor duración de la ventilación asistida y la mayor edad posmenstrual podían predecir en la RMN una mayor longitud en los tres parámetros evaluados en la cerebrometría. Otros parámetros importantes en este aspecto fueron el sexo masculino para los diámetros bifrontales y biparietales y la prematuridad del nacimiento para el diámetro bifrontal. No pudo comprobarse que estos diámetros se asociaran con anomalías de la sustancia gris o blanca, ni con hemorragias intraventriculares de grado 3 o 4. Sin embargo, los diámetros cerebelosos transversos de menor longitud sí se asociaron con anomalías moderadas a graves de la sustancia blanca.

El puntaje del MDI se relacionó principalmente con el sexo masculino, con el mayor riesgo social, con un menor Z-score del peso neonatal, con la administración de corticoides luego del nacimiento y con la existencia de LSB moderadas o graves. Estos parámetros resultaron ser predictores independientes luego del análisis multivariado. No obstante, de las determinaciones de la cerebrometría solamente el diámetro biparietal se asoció en forma significativa con el MDI. Un mayor puntaje en esta herramienta se relacionó con un incremento de 0.84 punto en el diámetro bifrontal por cada milímetro de aumento (p = 0.005), y también con un aumento del diámetro cerebelar transverso de 0.93 punto por cada milímetro de aumento (p = 0.03).

Con respecto al PDI, los factores predictivos independientes fueron el sexo masculino, la terapia con corticoides después del nacimiento y las LSB moderadas o graves. El diámetro biparietal fue el único factor con valor predictivo independiente. Luego de quitar este parámetro, se observó que un incremento de 1 mm del diámetro bifrontal produjo un aumento de 0.70 punto en el PDI (p = 0.01), y que el aumento del diámetro cerebelar transverso produjo un incremento de 1.13 punto en esta escala por cada milímetro (p = 0.01).

Discusión

El crecimiento cerebral se produce de forma lineal entre las semanas 24 y 40 del embarazo. Durante este lapso, el volumen del cerebro se incrementa entre 4 y 5 veces. Este crecimiento rápido suele verse afectado en los neonatos prematuros. En este estudio, los autores observaron diámetros cerebrales menores en relación con un menor peso neonatal y con la gravedad de la enfermedad respiratoria de los recién nacidos, lo cual se vio reflejado en la duración de la necesidad de asistencia respiratoria mecánica y el uso de oxígeno. Por otra parte, no se detectó un efecto de la terapia con corticoides posterior al nacimiento sobre los parámetros evaluados en la cerebrometría.

Hasta el momento no existe mucha información acerca de la tasa de crecimiento relativa de cada región cerebral durante el último trimestre de la gestación; no obstante, existen datos que afirman que el cerebelo tiene una tasa de crecimiento superior a la del resto del cerebro, y que esta tasa se relaciona en forma negativa con la duración de la ventilación mecánica.

Los resultados de este trabajo sugieren que la duración de la asistencia ventilatoria es un factor predictivo independiente de las mediciones cerebrales, además de cuestionar el papel directo del estado respiratorio sobre el crecimiento cerebral, tal vez mediante la apnea o por medio de los niveles de oxígeno y dióxido de carbono. La enfermedad respiratoria grave que requiere ventilación mecánica prolongada y utilización de oxígeno también se relaciona con el tratamiento de los neonatos y la realización de procedimientos en ellos. Es probable que el estrés, la exposición a drogas y la malnutrición puedan contribuir a la aparición de alteraciones del desarrollo cerebral, aunque esto es solamente una hipótesis.

Los expertos no lograron asociar los resultados de la cerebrometría con las alteraciones de la sustancia gris y la sustancia blanca, con la excepción del diámetro del cerebelo, que se encontró disminuido en los niños con LSB. Esto ratifica que las modificaciones morfológicas observadas en la RMN podrían representar sólo una parte pequeña de las consecuencias neurológicas de un nacimiento pretérmino.

El desarrollo de las funciones intelectuales, que se evaluó mediante el MDI, se relacionó con ciertas variables perinatales que incluyeron el sexo, el riesgo social, el estado de crecimiento al momento del nacimiento, la duración de la asistencia ventilatoria, la terapia con corticoides posterior al nacimiento y las LSB. Por otra parte, el desarrollo motor, evaluado por el PDI, se relaciona principalmente con el sexo, la terapia con corticoides posterior al nacimiento y las LSB. Los tres diámetros medidos en la cerebrometría constituyeron factores predictivos del desarrollo cognitivo y motor a la edad corregida de 2 años además de estas variables perinatales. Entre ellos, el diámetro biparietal fue el más significativo.

La limitación principal de este estudio fue la obtención de las imágenes de la cerebrometría por medio de una técnica de RMN no realineada, la cual disminuye la precisión del método. Además, el desarrollo se evaluó por medio de escalas que están diseñadas para diagnosticar el retraso en el desarrollo, por lo cual son solamente predictores moderados de las capacidades intelectuales tardías. Por otra parte, los puntos fuertes del trabajo, según destacan los investigadores, fueron la evaluación de una muestra grande de neonatos y un seguimiento prolongado de 2 años.

En conclusión, los autores afirman que los tres parámetros examinados en la cerebrometría (los diámetros bifrontal, biparietal y cerebelar transverso), que son fácilmente evaluables por medio de RMN, se asocian con ciertos factores perinatales en los recién nacidos prematuros que reflejan el crecimiento intraútero y el grado de enfermedad que presentan estos niños. La cerebrometría también logró predecir el neurodesarrollo a los 2 años de edad corregida. En el análisis multivariado, el diámetro biparietal fue el parámetro que más se relacionó con los puntajes obtenidos en los MDI y PDI. Además, el sexo masculino y los valores de la cerebrometría resultaron ser predictivos independientes del desarrollo cognitivo y motor.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría