Relación entre Trastornos en la Esfera Afectiva y Anorexia Nerviosa

• AUTOR : Mattar L, Huas C, Godart N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Relationship between Malnutrition and Depression or Anxiety in Anorexia Nervosa: A Critical Review of the Literature
• CITA : Journal of Affective Disorders 132(3):311-318, Ago 2011
• MICRO : En muchas investigaciones, la depresión, la ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo se presentan con frecuencia asociados con la anorexia nerviosa; de todas maneras, son necesarios más estudios en esta área, dado que los resultados hasta el momento son confusos.

Introducción

La depresión, la ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se encuentran con frecuencia asociados con la anorexia nerviosa (AN). Según refieren los autores, la AN se ha clasificado como un tipo de trastorno depresivo, en tanto que la depresión y la ansiedad también se manifiestan de manera frecuente entre los familiares de los pacientes con AN.

Los expertos señalan que el estado de desnutrición de los pacientes es un aspecto somático y clínico fundamental en la AN; de todas maneras, cuestionan si los síntomas psiquiátricos son una consecuencia parcial o total de la desnutrición y la pérdida de peso o si, por el contrario, los trastornos alimenticios son variantes de los factores psicológicos. El consenso clínico acepta que los síntomas depresivos y la ansiedad son secuelas de la desnutrición en la AN; de todas maneras, los resultados basados en la evidencia son escasos.

La finalidad de esta publicación, señalan los investigadores, fue realizar una revisión de los estudios sobre los síntomas de la depresión y la ansiedad en relación con la desnutrición y con la mejoría durante el tratamiento.

Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía en Medline y en PsycINFO de todos los estudios efectuados sobre los factores psicológicos relacionados con la desnutrición en la AN. De los artículos encontrados sobre AN y depresión, la ansiedad o el TOC, los investigadores seleccionaron los que tenían relación con la desnutrición. El material seleccionado fue complementado con el de la búsqueda manual. Asimismo, aclaran, fueron revisados los artículos publicados entre 1980 y 2010 en inglés o en francés. Finalmente, se seleccionaron 7 estudios publicados entre 1982 y 2009. No pudo efectuarse un metanálisis debido a la diversidad de las muestras, los factores evaluados y el escaso número de artículos. Por lo tanto, el presente es una revisión descriptiva de los resultados encontrados.

Resultados

Primero se compararon los métodos de los estudios en seis niveles: criterios diagnósticos y de inclusión, tiempo de evaluación y tipos de estudio, composición de la muestra (tamaño, subtipos, sexo, edad y duración de la enfermedad), tipos de tratamiento, herramientas de evaluación biológica y nutricional y herramientas de evaluación psicológica. Luego se presentaron los hallazgos de estos estudios.

Métodos

Criterios diagnósticos y de inclusión. Estos criterios no fueron los mismos en los 7 ensayos debido a los diferentes períodos de estudio (entre 1982 y 2009). El trabajo más antiguo utilizó la Feighner Diagnostic Criteria, que difiere mayormente con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) en que los pacientes no deben tener haber recibido otro trastorno psiquiátrico, haciendo referencia principalmente a un trastorno afectivo primario, a la esquizofrenia, el TOC y la neurosis fóbica. En el segundo estudio, los investigadores no mencionaron los criterios utilizados para diagnosticar la AN. De todas formas, se pusieron en contacto con los investigadores y aclararon que usaron los criterios de Russel y Hersov (1983). En cuanto a los criterios de inclusión, sólo en 2 estudios fueron claros; en consecuencia, se generan dudas en la forma en que los participantes fueron incluidos en los otros 5 ensayos. Los 7 estudios se realizaron en pacientes hospitalizados. El número de pacientes que abandonó los estudios sólo se mencionó en una investigación.

Tiempo de evaluación y tipos de estudio. Los 7 estudios combinaron un diseño longitudinal y un corte transversal: 2 de los trabajos fueron de corte transversal y los otros 5 tuvieron un diseño longitudinal; de todas maneras, aun en las investigaciones con diseño longitudinal se realizaron análisis de corte transversal en la admisión, en el momento del alta o durante el seguimiento.

Composición de la muestra (tamaño, subtipos, sexo, edad y duración de la enfermedad). Los 7 estudios tuvieron gran variedad en el número de la muestra: fueron incluidos 21 a 105 participantes. Los pacientes también variaron según el criterio de inclusión, la edad, el tipo de AN (restrictiva contra los atracones y las purgas), la duración de la enfermedad en años y el peso. Un solo estudio incluyó hombres.

El promedio de edad fue entre de 16 ± 2.04 y 24.76 ± 5.8 años; en algunos estudios se incluyeron tanto adolescentes como adultos (entre 14 y 45 años) y en otros, sólo adultos (entre 18 y 45 años) o sólo adolescentes (entre 13 y 20 años). En un solo estudio la edad de los pacientes no fue informada. En 2 investigaciones no se comunicó la duración de la enfermedad. En el resto, la duración varió entre 3 ± 4 años y 9 ± 4 años. La cronicidad de la AN afecta negativamente en el resultado, la gravedad del trastorno, así como la frecuencia de ansiedad y depresión son mayores cuando los pacientes tuvieron la enfermedad por tiempo más prolongado.

Tipo de tratamiento. Una de las diferencias más importantes de los 7 estudios fue el tipo de tratamiento que recibieron los pacientes hospitalizados. Las modalidades de tratamiento y la duración de éstos variaron ampliamente. En 3 de los estudios, los programas de tratamiento no se detallaron. En otros ensayos, los profesionales se concentraron en una terapia para modificar la conducta y así recuperar el peso. De todas maneras, en ningún caso se informaron los resultados sobre el peso aumentado o al alta o las variaciones del índice de masa corporal (IMC) al ingreso y al momento del alta. En sólo 2 estudios se declaró el uso de fármacos.

Herramientas de evaluación nutricional y biológica. El estado nutricional de los pacientes fue evaluado en los 7 estudios con herramientas básicas: el peso, la variación en el aumento de peso, el IMC o el porcentaje del peso corporal ideal. Según destacan los autores, en ninguna de las investigaciones que participaron adolescentes se consideró el IMC según los percentilos para la edad.

En 2 estudios se focalizaron en los factores biológicos, con la aspiración de encontrar una relación con la depresión. Entre los factores biológicos considerados se incluyeron, por ejemplo, los valores plasmáticos de glucosa, insulina y cortisol.

Herramientas de evaluación psicológica. De total de 7 estudios, en 6 se evaluaron la depresión, en 4 se investigó por lo menos un tipo de síntoma de ansiedad y en 5 se analizó algún otro aspecto psicológico, como los síntomas alimenticios, las características de la personalidad, entre otros. En cuanto a los síntomas depresivos, en 3 de los 6 estudios se utilizó el Beck Depression Inventory (BDI). En las otras investigaciones se aplicaron otras escalas de valoración, como la Depression Scale (DS); en 2 de estas investigaciones se utilizaron cuestionarios realizados por el paciente con una entrevista clínica, como la Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD).

En 4 estudios, los profesionales investigaron los síntomas de ansiedad. Para esto utilizaron seis tipos de escalas y, por lo tanto, evaluaron distintos aspectos y tipos de ansiedad. También en 4 investigaciones se evaluaron los síntomas alimenticios mediante el Eating Disorder Inventory o el Eating Attitude Test (EAT-40).

Resultados

Los 7 estudios tuvieron como objetivo principal en común determinar e investigar la relación entre las variantes psicológicas y el peso en la AN. De acuerdo con los parámetros de la medición, las escalas de valoración, los análisis estadísticos y las características de las muestras, cada estudio difirió del otro en cuanto a los resultados.

Resultados con el corte transversal. Algunos estudios examinaron los factores psicológicos o somáticos en relación con el IMC o el peso en diferentes momentos específicos; éstos pueden ser la admisión, cuando los pacientes se encuentran gravemente desnutridos, o en el momento del alta, cuando por lo menos recuperaron parte del peso normal, o durante el seguimiento. Los resultados de estos estudios estuvieron parcialmente afectados por lo tiempos de evaluación, lo que los hace inconsistentes y contradictorios.

Depresión. De los 3 estudios que evaluaron la depresión, en sólo 2 se estudió la relación directa entre los síntomas depresivos y el IMC. De todas maneras, los resultados fueron contradictorios. Los investigadores encontraron que los síntomas depresivos, medidos mediante la DS, pueden estar asociados con el peso corporal y con parámetros biológicos de inanición (como el ácido beta hidroxibutírico) y no con el momento de la evaluación. Por el contrario, en otro estudio, el IMC al día siguiente de la admisión no presentó correlación con los síntomas depresivos.

En un ensayo, los investigadores encontraron que la intensidad de los síntomas depresivos (medidos por el BDI y la HRSD) fue más grave en los pacientes con bajo peso; de todas maneras, no evaluaron la relación directa entre el IMC y los síntomas depresivos.

Ansiedad. Solamente en 2 estudios se evaluó la ansiedad, y los resultados fueron contradictorios. En uno de ellos, la ansiedad fue más grave en los pacientes con bajo peso. De todas formas no se examinó la relación directa entre los síntomas de ansiedad y el IMC. Las escalas utilizadas fueron la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) y el Speilberg State-Trait Anxiety Inventory (STAI-I, II).

En otra investigación, con una muestra menor, no se encontró una relación entre el IMC y la ansiedad (STAI-I, II) al día siguiente de la admisión.

Obsesiones y compulsiones. En un estudio se evaluó la obsesión mediante la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) y se encontró que ésta es más grave en los pacientes con bajo peso. De todas formas no se examinó la relación directa con el IMC.

Síntomas de fobia social. En la única investigación realizada al respecto no se encontró relación entre el puntaje de la escala de fobia social Liebowitz Social Anxiety Scale y el IMC.

Resultados con el diseño longitudinal. Los autores refieren haber encontrado pocos estudios que investigaron longitudinalmente la relación entre las variantes psicológicas (principalmente, ansiedad y depresión) y la relación con el aumento de peso durante el tratamiento.

Depresión. Cuatro de los 7 estudios examinaron la relación entre la evolución de los síntomas depresivos y la desnutrición. Dos de las 4 investigaciones evaluaron la relación directa y, las otras 2, sólo describieron la evolución de los síntomas depresivos sin correlacionarlos con la progresión del IMC.

En un estudio, los investigadores analizaron la correlación entre el aumento de peso y la depresión y encontraron una relación negativa para todas las escalas (la Raskin Mood Scale y la Hopkins Symptom Checklist). Así, manifestaron que cuanto más peso aumenta el paciente, menos deprimido se siente. En otra investigación, los profesionales no encontraron una diferencia significativa entre el curso de la depresión y los cambios de peso. De todas formas, hallaron una mejoría significativa de los síntomas depresivos entre el ingreso y el alta y, de manera similar, una mejoría significativa en el peso. En los otros estudios se demostraron mejorías en los síntomas depresivos y en el peso, aunque no se correlacionaron los resultados.

Ansiedad. Un solo estudio consideró los síntomas de ansiedad y su relación con el aumento de peso. Los resultados demostraron una correlación significativa entre los síntomas de ansiedad medidos por la HAM-A y el STAI-II en relación con el aumento de peso, pero no con la STAI-I.

Obsesiones y compulsiones. Dos investigaciones se concentraron en la relación entre los síntomas obsesivos y el aumento de peso, aunque los resultados fueron contradictorios. En un estudio, los investigadores encontraron una mejoría significativa al usar la Y-BOCS en relación con el aumento de peso; en cambio, en otra investigación, con una muestra menor de participantes, no hallaron una correlación significativa.

Síntomas de fobia social. Fueron evaluados en un solo estudio y no demostraron una correlación entre los síntomas de fobia social y la evolución del IMC.

Discusión

El consenso clínico reconoce que los síntomas depresivos y de ansiedad son una secuela de la desnutrición en la AN. De todas maneras, los resultados basados en la evidencia son confusos. En muy pocos estudios los profesionales investigaron el curso de los síntomas depresivos y de ansiedad en relación con el estado nutricional y su mejoría durante el tratamiento. La comparación de esos estudios es complicada. Tanto para los hallazgos de los estudios de corte transversal como para los de diseño longitudinal, un importante factor de la inconsistencia de los resultados fueron los diversos momentos de evaluación; asimismo, el número y la composición de la muestra desempeñaron un papel importante. Además, el estado nutricional inicial de los pacientes fue muy diverso entre los distintos estudios, lo que generó distintos grados de los síntomas depresivos y de ansiedad durante el protocolo.

Las escalas utilizadas para la evaluación psicológica variaron entre los 7 estudios. Algunos efectuaron cuestionarios que contestaron los mismos pacientes y, otros, entrevistas clínicas. Como desventaja, los autores señalan que los participantes que realizaron los cuestionarios pueden subestimar la gravedad de su estado físico y psicológico. También destacan que los resultados de las comparaciones entre los síntomas de ansiedad o depresión y el estado nutricional pueden estar sesgados debido a las diversas escalas de medición de los 7 estudios, y recalcan que en los estudios longitudinales, además de las discrepancias en los métodos y la composición de las muestras, la modalidad de tratamiento y la duración de éstos pudieron alterar los resultados. Otra limitación se presentó en relación con la duración de la enfermedad: los pacientes que se encontraban enfermos durante más tiempo al inicio del estudio pueden ser más «resistentes» al tratamiento o pueden no evolucionar de la misma manera. Aun más, la cronicidad de la enfermedad en sí misma puede generar síntomas depresivos. Una importante limitación que agregan los autores es que en ningún estudio se evaluó el estado nutricional del paciente de manera detallada; por ejemplo, la pérdida de la masa corporal puede estar compensada por una acumulación de fluidos extracelulares, lo que no se puede detectar de manera sensible mediante el IMC. Además, al trabajar con niños y adolescentes, la edad del paciente debe ser considerada en la evaluación nutricional. Para una correcta evaluación, los autores recomiendan considerar lo marcadores biológicos, evaluar la musculatura y los depósitos de grasa.

Conclusión

La desnutrición y los síntomas depresivos y de ansiedad están relacionados fuertemente con la AN. De todas maneras, los resultados basados en la evidencia aún son confusos. De los 7 estudios revisados en el presente trabajo, ninguno arrojó la misma conclusión. Los autores refieren que esto se debe principalmente a las importantes diferencias en las muestras seleccionadas y en los protocolos de estudio. Se necesitan más estudios para evaluar la relación de los trastornos afectivos y alimenticios y así clarificar los resultados contradictorios. Así, sugieren que para esto se examinen muestras más grandes de participantes y que son necesarias más herramientas de evaluación nutricional. El estado nutricional debe ser evaluado globalmente y no estar limitado al peso corporal o el IMC. También deben evaluarse los síntomas depresivos y de ansiedad en la misma muestra. Los autores señalan que lo ideal sería realizar entrevistas clínicas y que, a su vez, los pacientes también contesten los cuestionarios para las evaluaciones psicológicas. Por último, la depresión y la ansiedad deberían ser evaluadas como síntomas y trastornos, para así poder confirmar que los trastornos de ansiedad y depresión están sobrediagnosticados en los pacientes desnutridos.

Ref : PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría