Remisión y Funcionalidad en la Depresión Mayor

• AUTOR : Romera I, Pérez V, Gilaberte I
• TITULO ORIGINAL : Remisión y Funcionalidad en el Trastorno Depresivo Mayor
• CITA : Actas Españolas de Psiquiatría 41(5):263-268, Sep 2013
• MICRO : Si bien la remisión sintomática es el objetivo principal del tratamiento del episodio de depresión, la recuperación de la funcionalidad al nivel premórbido se considera cada vez más un objetivo adicional fundamental de la terapéutica.

Introducción

En los últimos años, varios ensayos clínicos han demostrado que el objetivo ideal del tratamiento de la depresión es la remisión del episodio. Según las recomendaciones de 2006 del American College of Neuropsychopharmacology (ACNP), la remisión implica ausencia de signos y síntomas de la enfermedad, por lo que los pacientes pueden volver a su función diaria previa al cuadro. Al igual que en otras enfermedades crónicas, se debería evaluar el nivel de salud en la depresión mediante la combinación de tres áreas: síntomas, estado funcional y cambios fisiopatológicos. Dado que el estudio de estos últimos es aún limitado, los autores consideran que la mejor aproximación a la definición de remisión podría ser un sistema que tenga en cuenta los síntomas y el funcionamiento psicosocial del paciente.

La funcionalidad es un concepto amplio, que incluye habitualmente el área laboral (habilidad de llevar a cabo tareas y actividades asociadas con el trabajo), el cuidado personal, la función social (relaciones personales) y familiar, y la cognición. Una definición aceptada de la funcionalidad es la capacidad de realizar actividades o tareas en el modo en que se espera o requiere. La funcionalidad social, entonces, se definiría como la capacidad del individuo de realizar y llevar a cabo un papel social normal, o la interacción del individuo con su entorno y la capacidad de desempeñar su papel dentro de éste. En ocasiones, la funcionalidad se confunde con satisfacción o calidad de vida, pero pueden variar en forma independiente. La satisfacción es subjetiva y, por lo tanto, evaluada por el paciente, mientras que la funcionalidad puede ser evaluada de una forma más objetiva.

Medición de la funcionalidad

Uno de los instrumentos más utilizados para evaluar la funcionalidad de los pacientes con depresión es la Sheehan Disability Scale, que incluye tres áreas funcionales: trabajo o estudio, social y familiar. Los pacientes registran en una escala de cero a diez en qué medida los síntomas han interferido con cada una de estas áreas, y se consideran niveles normales de funcionalidad la presencia de puntajes < 6. Esta herramienta es breve, fácil de usar y sensible al cambio.

Otra escala utilizada frecuentemente es la Social and Occupational Functioning Scale (SOFAS), que deriva del DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition), en la que el médico indica el nivel de funcionamiento del individuo de 1 a 100, sin tener en cuenta los otros síntomas. En individuos sin manifestaciones psicopatológicas significativas, con muchos rasgos de salud mental positiva, amplio rango de intereses y eficacia social, los puntajes son > 81, e indican un funcionamiento normal. Este instrumento es ampliamente utilizado, sencillo y rápido de usar, y valora la funcionalidad de manera global, pero no incluye aspectos específicos de evaluación de ésta. Se cree que, en el DSM-V y la CIE-11, los aspectos funcionales cobrarán aun más importancia, y se buscará facilitar su evaluación. LaRemission from Depression Questionnaire (RDQ) es una escala que tiene la ventaja de incluir condiciones que el paciente considera importantes para su recuperación, por lo que permite analizar aspectos sintomáticos, funcionales, emociones positivas, capacidad de afrontamiento, experiencias de bienestar y satisfacción.

Uno de los aspectos fundamentales para considerar es la evaluación de la funcionalidad premórbida, donde el uso de escalas queda limitado y la entrevista clínica es la herramienta con mayor peso para establecer objetivos terapéuticos concretos y adaptados a cada paciente.

Remisión sintomática y recuperación funcional como objetivo, y factores asociados

La remisión sintomática es, en la actualidad, el objetivo principal del tratamiento de los episodios de depresión, pero la recuperación de la funcionalidad al nivel premórbido es un objetivo adicional cada vez más tenido en cuenta. La recuperación de la funcionalidad se ha relacionado con mejor pronóstico de la depresión, dado que su alteración se asoció con mayor duración de los episodios y más recurrencias depresivas (incluso más cuando hay menor funcionalidad tras la recuperación del episodio). En un estudio observacional con 20 años de seguimiento, donde se definió recuperación como al menos 8 semanas consecutivas sin síntomas o sólo uno o dos de intensidad leve, se detectó que la alteración funcional se asociaba con menor probabilidad de recuperación del episodio de depresión mayor.

En un estudio realizado sobre 535 pacientes con depresión sobre la importancia de varios factores para determinar si la enfermedad estaba en remisión, se observó que en el 74% de los individuos evaluados la recuperación funcional social y laboral (retorno al nivel normal de funcionamiento) era un objetivo clínico que los pacientes consideraban muy importante, incluso más que los síntomas depresivos (70% de los sujetos lo creían muy importante). La presencia de signos de salud mental positiva (optimismo y autoconfianza) y volver a sentirse como antes con uno mismo fueron otros puntos considerados muy importantes por los pacientes.

Los factores que contribuyen con la mejoría o restauración funcional en pacientes con depresión mayor fueron, entre otros, la trayectoria funcional del paciente a lo largo de la vida, la eficacia del tratamiento, el tiempo transcurrido hasta la remisión y la duración y calidad de ésta. La funcionalidad premórbida es un factor determinante del nivel de funcionalidad después del episodio; en un estudio prospectivo holandés, se detectó que ésta regresaba a los niveles premórbidos luego de la remisión, y que la alteración funcional psicosocial reflejaba en gran parte la continuación de la alteración funcional premórbida.

En cuanto a la eficacia del tratamiento, es necesario que haya resolución completa y sostenida de los síntomas depresivos para que el funcionamiento también se restaure, por lo que las aproximaciones terapéuticas eficaces que mantengan el estado de remisión sintomática mejoran las posibilidades de recuperación funcional del paciente. En un estudio, en aquellos pacientes en remisión (puntajes < 7 en la escala HAMD-17), tras 12 semanas de tratamiento agudo, la funcionalidad fue mejor (niveles comparables con los de una población control sin depresión) que en quienes sólo respondieron (reducción en el puntaje total de HAMD-17 > 50%). En otra investigación, se observaron resultados similares tras administrar fluoxetina a pacientes con cuadros de depresión de 8 semanas de evolución.

En un estudio observacional español de seis meses, se evaluó el impacto de la presencia de síntomas residuales tras el tratamiento agudo (remisión parcial) en el pronóstico funcional de pacientes con depresión, para lo cual se compararon 146 individuos en remisión completa y 146 en remisión parcial. Se detectó que los síntomas residuales tras el tratamiento agudo se asociaban con una alteración significativa de la funcionalidad, que persistió durante seis meses de tratamiento, y en ese período sólo en 47% de los individuos en remisión parcial se observó funcionalidad normal, en comparación con 77% de aquellos en remisión completa. Tras el período de seguimiento, los niveles medios de funcionalidad para los pacientes en remisión parcial eran significativamente menores que los normales (76.2 para remisión parcial contra 84.6 en los que presentaban remisión completa, p < 0.0001). Además, el tiempo de ausentismo por enfermedad fue mayor en los sujetos en remisión parcial (63 contra 20 días, respectivamente, p < 0.001).

La respuesta precoz y la remisión temprana se asociaron con una mejoría funcional significativamente mayor. En sujetos con episodios de depresión mayor seguidos durante un año, se observó que la respuesta temprana era el factor más fuertemente asociado con la mejoría funcional, así como la remisión temprana (en menos de seis semanas de tratamiento). Asimismo, en aquellos en quienes no hubo remisión temprana, se requirió hasta un año para el restablecimiento de los niveles normales de funcionamiento. Existen pruebas de que la recuperación funcional es tardía con respecto a la sintomática, y el mantenimiento de la remisión parece ser imprescindible en el proceso. La pérdida de remisión se asoció no sólo con empeoramiento del funcionamiento, sino con un mayor riesgo de recidiva y recurrencia, y pérdida de la recuperación funcional.

La calidad de la remisión también parece ser importante, dado que la puntuación < 5 en la escala HAMD-17 maximiza la sensibilidad y especificidad de la predicción de niveles normales de funcionamiento social y ocupacional. En pacientes con estos puntajes, la puntuación media de la escala SOFAS fue de 85.2 (intervalo de confianza [IC] 95%: 83.9 a 86.6), niveles considerados normales. Además, en pacientes con puntajes de 6 a 7 en la escala HAMD-17, la media de la SOFAS fue de 79.5 (IC 95%: 76.7 a 82.3), por debajo del rango normal. En pacientes con puntajes de HAMD-17 < 2, la disfunción psicosocial es menor que en aquellos con puntajes de 3 a 7, y en los primeros hay, además, una mejor calidad de vida y mayor satisfacción con su salud mental.

Conclusiones

La remisión sintomática es el objetivo principal del tratamiento del episodio de depresión, pero la recuperación de la funcionalidad al nivel premórbido se considera cada vez más un objetivo adicional fundamental de la terapéutica. Entre los factores que contribuyen con la recuperación funcional, se encuentra la remisión completa de los síntomas, así como que ésta sea temprana y de buena calidad.

Ref : PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría