Rentabilidad del Ranibizumab en el Tratamiento de la Neovascularización Coroidea Miópica

• TITULO : Rentabilidad del Ranibizumab en el Tratamiento de la Neovascularización Coroidea Miópica
• AUTOR : Claxton L, Malcolm B, Leteneux C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Ranibizumab, Verteporfin Photodynamic Therapy or Observation for the Treatment of Myopic Choroidal Neovascularization: Cost Effectiveness in the UK
• CITA : Drugs & Aging 31(11): 837-848, Nov 2014
• MICRO : En comparación con la terapia fotodinámica con verteporfina, el tratamiento con ranibizumab parece generar mayores beneficios clínicos a un menor costo cuando se lo utiliza en pacientes con neovascularización coroidea miópica.

Introducción

La miopía patológica es una entidad progresiva caracterizada por una elongación axial y cambios degenerativos en el segmento posterior del ojo. La neovascularización coroidea (NVC) se define por el crecimiento de vasos por debajo del epitelio pigmentario de la retina; estos vasos pueden romperse con facilidad, lo que lleva a la acumulación de sangre entre las capas retinianas. La NVC secundaria a miopía patológica, también conocida como NVC miópica, es una de las principales causas de ceguera y deterioro visual en el mundo.

La terapia fotodinámica con verteporfina (vPDT) ha reemplazado a la fotocoagulación con láser como tratamiento de elección contra la NVC miópica en las lesiones subfoveales. Sin embargo, la vPDT no mejora significativamente la visión y no logra controlar adecuadamente la actividad de la neovascularización. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de hallar alternativas terapéuticas que mejoren la visión de los pacientes con deterioro visual secundario a NVC miópica.

El ranibizumab es un fragmento de anticuerpo monoclonal recombinante humanizado diseñado para inhibir las formas activas del factor de crecimiento vascular endotelial de tipo A (VEGF-A). Este factor cumple un papel fundamental en la patogenia de la NVC, dado que estimula el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos e incrementa la permeabilidad vascular. Se ha comprobado su eficacia en los pacientes con deterioro visual debido a una degeneración macular por oclusión de la vena retiniana; su más reciente indicación consiste en el tratamiento del deterioro visual producido por NVC secundaria a miopía patológica.

Un estudio de fase III comparó la eficacia del tratamiento con ranibizumab y la de vPDT en pacientes con NVC miópica. El criterio principal de evaluación, es decir, el cambio promedio en la mejor agudeza visual corregida (BCVA) desde el nivel basal hasta los 3 meses, fue de +10.5 y + 10.6 letras en los pacientes tratados con ranibizumab y de +2.2 letras en el grupo que recibió vPDT. La mejoría en la BCVA en el grupo del ranibizumab se mantuvo durante el resto del período de estudio (12 meses). El funcionamiento visual informado por el paciente mejoró significativamente desde el nivel basal en el grupo que recibió ranibizumab; la diferencia con el otro grupo también fue significativa.

En este trabajo se presenta un análisis económico sobre el uso del ranibizumab en el tratamiento del deterioro visual producido por NVC miópica. Se compararon los costos y beneficios del uso de ranibizumab con los de la vPDT o con la sola observación a partir de la perspectiva del sistema de salud del Reino Unido.

Métodos

Se utilizó el modelo analítico de decisión de Markov para predecir los costos a largo plazo y los resultados clínicos del tratamiento con ranibizumab en el deterioro visual producido por NVC miópica, en comparación con la vPDT o con la observación. En la estructura de Markov, los pacientes fueron clasificados según el estado clínico, con la posibilidad de desplazarse entre los distintos estados al final de cada ciclo de 3 meses de acuerdo con el nivel de agudeza visual alcanzado.

Los pacientes recibieron ranibizumab o vPDT durante 2 años; el tratamiento se repitió sólo en los casos de recurrencia. La tasa de recurrencia anual se calculó en un 6% luego de completada la terapia. El modelo elaborado es dinámico en el sentido de que el ojo tratado puede pasar de ser el de peor visión al de mejor visión a medida que mejora la BCVA. Las probabilidades de transición se calcularon para cada ciclo de 3 meses, según el tratamiento recibido.

A cada estado clínico definido por la BCVA se le asignó un nivel de utilidades según se tratara del ojo con mejor o con peor visión. En el caso de los pacientes con enfermedad bilateral, los valores de las utilidades se asignaron de acuerdo con la BCVA del ojo de mejor visión, dado que la calidad de vida relacionada con la salud depende de la agudeza visual del ojo de mejor visión.

También se incluyeron los efectos adversos informados por 5 o más pacientes, así como aquellos en los que se presumía una relación con el tratamiento, dado que cualquier efecto adverso puede asociarse con una reducción temporaria de las utilidades.

Cabe recordar que el análisis de costos y recursos se realizó desde la perspectiva de los proveedores de salud del Reino Unido utilizando un horizonte de tiempo de toda la vida. Entre los costos incluidos figuran los de tratamiento, los administrativos, los de vigilancia, los del tratamiento de los efectos adversos y las recurrencias, así como los relacionados con la ceguera a largo plazo.

En el análisis económico, el índice de rentabilidad incremental (ICER) se calculó como la tasa del costo incremental promedio y como el número incremental promedio de años de vida ajustados por calidad (QALY) para el ranibizumab, en comparación con los de la vPDT y los de la observación. El beneficio monetario neto se calculó según una voluntad de pago de £20 000/QALY.

Resultados

El modelo elaborado predijo que la ganancia en BCVA durante el primer año iba a ser mayor con el ranibizumab que con la vPDT. Con ambos tratamientos, la BCVA disminuyó gradualmente en los años siguientes. El número de años de vida ganados fue ligeramente superior con el ranibizumab que con la vPDT o con la observación (diferencia de 0.15 y 0.24 años, respectivamente), lo que refleja la mayor mortalidad de los pacientes con baja BCVA. La terapia con ranibizumab se asoció con una ganancia en QALY de 0.39 respecto de la vPVT, y de 0.54 respecto de la observación. Los costos a lo largo de la vida fueron ligeramente inferiores con el ranibizumab que con la vPDT, pero mayores que con la observación. Dado que el ranibizumab alcanzó una mayor ganancia en salud a menor costo, resultó dominante sobre la vPDT. Para un umbral de voluntad de pago de £20 000/QALY, el beneficio monetario neto fue de £9 289. La comparación de ranibizumab con la observación arrojó un ICER de £8 778/QALY, el cual es inferior al umbral de £20 000-30 000/QALY que suele aplicarse en el Reino Unido. El beneficio monetario neto fue de £6 013.

El costo de la ceguera a lo largo de la vida fue inferior para los pacientes que recibieron ranibizumab (-£3,920) o vPDT (-£2,138) que para quienes sólo estuvieron bajo observación. Los costos asociados con los efectos adversos fueron insignificantes (£106 para ranibizumab y £10 para vPDT) y no repercutieron sobre los costos totales.

En comparación con la vPDT, la administración de ranibizumab fue rentable, aun presumiendo un número de 12 inyecciones durante el primer año; sólo dejó de serlo cuando se administraron 11 o más inyecciones durante el segundo año. Asimismo, en comparación con la observación, el fármaco dejó de ser rentable cuando se administraron 10 inyecciones o más durante el primer año, o 7 inyecciones o más durante el segundo año.

Por último, el análisis de sensibilidad probabilística demostró que el ranibizumab tiene una probabilidad del 100% y del 88% de ser rentable en comparación con la vPDT y con la observación, respectivamente, a un umbral de voluntad de pago de £20 000/QALY.

Discusión y conclusión

Los autores destacan que este sería el primer estudio en evaluar rentabilidad del ranibizumab respecto de la vPDT o la observación para el tratamiento de los pacientes con deterioro visual debido a NVC miópica. El análisis demostró que el fármaco es dominante sobre la vPDT y que se asocia con menores costos a lo largo de la vida y con una ganancia incremental en QALY.

El costo a lo largo de la vida del tratamiento de la NVC miópica con ranibizumab fue de £12 866, mientras que los costos totales asociados con la vPDT y con la observación fueron de £14 421 y £8 163, respectivamente. La terapia con ranibizumab produjo un mayor número acumulado de QALY (12.99), en comparación con la vPDT (12.60) y con la observación (12.45). El ranibizumab fue rentable en comparación con la observación, con un ICER de £8 778/QALY. El análisis de sensibilidad de una vía demostró la solidez de los resultados, como ya se mencionó.

La mejoría observada en la BCVA con ranibizumab, en comparación con la alcanzada con la vPDT en el estudio RADIANCE, se tradujo en un mayor valor de las utilidades en el presente modelo, lo cual se vio reflejado en una mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud una vez finalizado el tratamiento. Esta ganancia se alcanzó con un número relativamente bajo de inyecciones. En el grupo con enfermedad activa, el 50% de los pacientes requirieron 1 a 2 inyecciones; 36%, 3 a 5 inyecciones, y 14%, entre 6 y 12 inyecciones durante los 12 meses del estudio. Esto se traduce en una frecuencia de tratamiento promedio de 3.5 inyecciones de ranibizumab durante el primer año del modelo. La frecuencia de tratamiento calculada para la vPDT fue de 3.4 durante el primer año. Si bien el incremento en la frecuencia de inyecciones y en el número de consultas de seguimiento tuvo un efecto sustancial sobre la rentabilidad, el ranibizumab siguió siendo rentable en comparación con la vPDT, aun suponiendo 12 inyecciones durante el primer año.

La NVC miópica es una entidad relativamente aguda con baja necesidad de retratamiento respecto de otras afecciones retinianas, lo que se refleja en el escaso número de inyecciones de ranibizumab requeridas durante el segundo año. Asimismo, la baja tasa de declinación de la BCVA en los años siguientes coincide con varios estudios que demuestran que la ganancia en la agudeza visual se mantiene por 3 a 5 años en una alta proporción de los pacientes tratados con terapia anti-VEGF.

Si bien el estudio se realizó desde la perspectiva de los sistemas de salud del Reino Unido, los ensayos en los que se basó contaban con información internacional; además, se considera que los resultados sobre eficacia y seguridad son generalizables entre distintas poblaciones y sistemas de salud. Más allá de los costos del tratamiento y de las consultas asociadas, es improbable que los factores que tuvieron una mayor repercusión sobre la rentabilidad sean dependientes de cada país.

En conclusión, la presente evaluación económica demuestra que el ranibizumab es dominante sobre la vPDT para el tratamiento del deterioro visual producido por NVC miópica y es rentable en comparación con la sola observación, al menos desde la perspectiva del sistema de salud del Reino Unido. Por lo tanto, puede considerarse una alternativa válida para esta población de pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Oftalmología