Rentabilidad del Tratamiento Farmacológico Combinado de la Hiperplasia Prostática Benigna

• TITULO : Rentabilidad del Tratamiento Farmacológico Combinado de la Hiperplasia Prostática Benigna
• AUTOR : Ismaila A, Sayani A, Su Z y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cost Analysis of Fixed-Dose Combination of Dutasteride and Tamsulosin Compared with Concomitant Dutasteride and Tamsulosin Monotherapy in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia in Canada
• CITA : Canadian Urological Association Journal 8(1-2):1-7, Ene 2014
• MICRO : En el presente estudio se estimaron los costos del tratamiento clínico de la hiperplasia prostática benigna y se compararon los de la combinación de dosis fijas de dutasterida más tamsulosina frente a los mismos fármacos en forma concomitante.

Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una enfermedad crónica que afecta la calidad de vida de los pacientes, cuya incidencia y prevalencia aumentan con la edad. Se ha estimado que el 23% de los hombres mayores de 50 años tendrá esta enfermedad en Canadá. En una encuesta telefónica, el 23% de los participantes manifestó que experimentó síntomas moderados o intensos asociados con la HPB, en tanto que en una auditoría sobre la práctica ambulatoria de urología se informó que el 19.6% de 4324 hombres evaluados recibió el diagnóstico de HPB.

La resección transuretral de la próstata (RTUP) se realiza en los pacientes con HPB que no responden al tratamiento clínico y en casos de retención urinaria aguda (RUA). Para el tratamiento de la HPB y los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se indican alfa bloqueantes e inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-alfaR): los primeros alivian los síntomas, pero no el progreso de la enfermedad, en tanto que los segundos alivian los síntomas y evitan el avance del trastorno. Según las normas canadienses para el diagnóstico y el tratamiento de la HPB, los alfa bloqueantes son la primera opción terapéutica en los pacientes con síntomas intensos, mientras que los inhibidores de la 5-alfaR o su combinación con alfa bloqueantes se reserva para aquellos con STUI intensos y agrandamiento de la próstata. La terapia clínica es el tratamiento más frecuente; según un estudio, la mayoría de los pacientes recibe o recibió tratamiento con un alfa bloqueante.

Los autores de este estudio se propusieron estimar los costos a largo plazo del tratamiento clínico para los STUI asociados con HPB en pacientes con síntomas intensos y agrandamiento de la próstata, para comparar los costos del tratamiento con una combinación de dosis fija (CDF) de dutasterida más tamsulosina contra los costos de un tratamiento con los mismos fármacos en forma concomitante.

Métodos

En el presente estudio se analizaron los costos que recaen en el sistema de salud público de Canadá y, para ello, se tomó el tiempo de vida del paciente. Los costos se evaluaron para un grupo representativo de 374 111 varones canadienses, de entre 50 y 59 años, diagnosticados con HPB y STUI. Para el análisis se asumió que no habría diferencia en los resultados de los parámetros comparados para evaluar el alivio de los síntomas y el progreso de la enfermedad. El objetivo principal fue investigar la bioequivalencia de la fórmula combinada en comparación con las dosis concomitantes en estado de ayuno y luego de ingerir alimentos. Los costos de por vida esperados para los dos comparadores se estimaron de acuerdo con la incidencia de la RUA, la cirugía relacionada con la HPB y el progreso clínico durante la vida del paciente.

Se diseñó un modelo que simuló los eventos clínicos a través del tiempo, basado en un proceso de Markov con seis estados de salud que incluyó un estado temporario (RUA) y de ciclo anual. Los seis estados de salud fueron HPB leve, moderada y grave, RUA, posquirúrgico y muerte. La RUA se consideró un estado de salud temporario que requiere tratamiento de emergencia (de la eficacia o no de esta terapéutica depende su evolución). Los pacientes sometidos a RTUP ingresaron en estado posquirúrgico de salud hasta el final del horizonte de tiempo del modelo o la muerte. El modelo se guió por la probabilidad de eventos y asumió el progreso de la enfermedad con el paso del tiempo; estas presunciones se reflejaron en las probabilidades anuales de transición entre los estados de salud.

Las transiciones poblaciones del modelo derivaron de un estudio clínico o de datos individuales de los pacientes provenientes de un ensayo combinado de dutasterida y tamsulosina (CombAT). En las tres visitas mensuales de estudio se obtuvo información del paciente en los diferentes estados de salud; estos datos se utilizaron para las probabilidades derivadas de las transiciones entre estados. Las probabilidades de transición de la cirugía y la RUA se calcularon con los datos de la prueba empleada en el CombAT. Las probabilidades trimestrales de transición para los estados de salud de RUA y posquirúrgico se calcularon con el número de eventos anuales. Las tasas de transición para la RUA se determinaron a partir de la tasa de eficacia del tratamiento; para ello, se asumió que, según estudios clínicos, el 50% de los procedimientos son eficaces.

La probabilidad de eventos adversos asociados con la RTUP se determinó con las normas de tratamiento para la HPB de la European Association of Urology, que se aplicaron en todos los pacientes en estado posquirúrgico. Los efectos adversos asociados con la terapia clínica se basaron en la prueba empleada en el CombAT. Los costos, calculados en dólares canadienses ($), se obtuvieron del Ontario Schedule of Benefits, la Quebec List of Medications y de una evaluación económica previa.

Resultados

El costo total incluyó el tratamiento clínico, la tarifa de dispensación, las consultas clínicas y quirúrgicas, la cirugía y el tratamiento de la RUA. El costo del presupuesto estimado de por vida para la cohorte fue de entre $ 6.35 y $ 7.6 billones, lo que equivalió a $ 16 976 a $ 20 315 por paciente. El valor neto de los costos del tratamiento de por vida, al momento del estudio (2014) y con un descuento del 5%, fue de entre $ 3.89 y $ 4.66 billones. Los costos totales del tratamiento se contabilizaron principalmente por la suma del tratamiento clínico (56% a 60%) y la tarifa de dispensación (13% a 22%), mientras que otros costos incluyeron las consultas (12% a 14%), la cirugía y la RUA (11% a 13%). La estimación del costo del tratamiento clínico y la tarifa de dispensación dependió de la elección del régimen; el costo de la CDF fue más bajo que la terapia concomitante debido al precio de la primera y a que esta requiere solo una tarifa de dispensación. La diferencia neta en el presupuesto entre los regímenes de tratamiento fue de $ 1.25 billones y el valor neto actual de la diferencia en el costo total del tratamiento fue $ 765 millones.

El análisis de sensibilidad consideró posibles cambios futuros en los tratamientos, que parecen reducir el costo de los fármacos, asumiendo que las prescripciones se realizan para cubrir los suministros de 3 meses y una reducción en el costo de las cirugías. Al momento de este estudio, la tamsulosina genérica estaba disponible, no así la dutasterida genérica, pero el costo del tratamiento clínico podría disminuir al aparecer esta (su costo sería el 25% del actual). Los costos totales del presupuesto de por vida se reducirían $ 2.68 millones y el valor neto actual de los costos, $ 1.7 millones. Si el período de prescripción aumenta a 3 meses se reduce el gasto de prescripción mensual de $ 10.5 a $ 3.5. Los costos totales del presupuesto disminuirían entre $ 546 millones (CDF) y $ 1094 billones (tamsulosina más dutasterida) y el valor neto de los costos, entre $ 336 millones (CDF) y $ 671 millones (tamsulosina más dutasterida). Si bien la RTUP es el tratamiento de elección cuando fracasan las terapias conservadoras, existen otras opciones mínimamente invasivas, como la vaporización transuretral de la próstata y la termoterapia transuretral con microondas, que parecen reducir en un 50% el costo de la RTUP. El costo del presupuesto total se reduciría $ 391 millones, independientemente del tratamiento farmacológico inicial, y el del valor neto, $ 242 millones.

Discusión

Al momento de este estudio, la HPB afectaba a más de un millón de hombres en Canadá. Según los resultados del CombAT, la combinación de dutasterida y tamsulosina reduce de manera sustancial la incidencia de la RUA, la cirugía relacionada con la HPB y la progresión clínica en comparación con cualquiera de las dos monoterapias. Además, se recomienda la terapia combinada en los pacientes con STUI asociados con agrandamiento de la próstata. Un análisis demostró la rentabilidad de la terapia de CDF de dutasterida y tamsulosina en comparación con cualquiera de las dos monoterapias. La CDF fue más costosa, pero más eficaz, que la tamsulosina. La proporción del incremento de la rentabilidad fue de $ 25 437 por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC). Con una voluntad de pagar $ 50 000 por AVAC, la probabilidad de la rentabilidad de la CDF fue 99.6%. En comparación con la dutasterida, la CDF ofrece mejores resultados en los pacientes a un precio menor. De acuerdo con la bioequivalencia de la CDF y las dos monoterapias empleadas de manera concomitante, demostrada en estudios previos, la rentabilidad se evaluó comparando el valor neto de los costos de por vida de los dos tratamientos. La CDF parece la opción menos costosa y más rentable en Canadá. Los costos de por vida para esta cohorte se reducirían $ 1.25 millones y los del valor neto actual, $ 765 millones. Según los autores, se pueden subestimar las estimaciones de los costos totales del tratamiento de por vida, pero la rentabilidad de la CDF, en relación con la dutasterida y la tamsulosina empleadas de manera concomitante, no parece verse afectada.

Conclusión

La combinación de dutasterida y tamsulosina parece reducir de manera significativa el riesgo de la RUA, la cirugía de HPB y el progreso clínico en comparación con la monoterapia con tamsulosina. Las normas clínicas canadienses recomiendan los dos tratamientos juntos en los pacientes con STUI asociados con agrandamiento de la próstata. Según este análisis, la CDF parece menos costosa y más rentable que la dutasterida y la tamsulosina empleadas en forma concomitante.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología