Repasan los Usos Clínicos de la Bemiparina

• AUTOR : Abad Rico JI, Lozano Sánchez FS y Rocha E
• TITULO ORIGINAL : Clinical Experience with Bemiparin
• CITA : Drugs 70(Supl. 2):25-33, Dic 2010
• MICRO : La bemiparina es un fármaco de alta eficacia para la tromboprofilaxis posterior a un procedimiento quirúrgico, la terapia aguda y la prevención secundaria del tromboembolismo; además, se asocia con ventajas en términos de la reducción de la tasa de complicaciones y de los costos.

Introducción

La bemiparina se encuentra aprobada para el tratamiento de la trombosis venosa profunda con embolia pulmonar asociada o sin ella, así como para la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Por otra parte, este fármaco ha sido evaluado para la profilaxis del TEV posoperatorio en pacientes con riesgo moderado a alto en el contexto de una cirugía general u ortopédica, así como para la terapia a corto o a largo plazo de la trombosis venosa profunda en sujetos con factores transitorios de riesgo.

Prevención del TEV en pacientes quirúrgicos

La profilaxis en el contexto de la cirugía se justifica ante la elevada prevalencia de TEV en ausencia de medidas preventivas, con tasas del 15% al 40% en la cirugía general y del 40% al 60% en sujetos que requieren artroplastia de cadera o de rodilla. La embolia pulmonar puede considerarse la causa directa de mortalidad en hasta el 29% de los individuos hospitalizados que fallecen durante los primeros 30 días de la cirugía. La tasa de supervivencia a 8 años asociada con el TEV es del 47.5%; no obstante, la incidencia y la mortalidad de esta afección pueden reducirse de forma acentuada con la implementación de una profilaxis adecuada.

Se ha confirmado que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) representan una alternativa eficaz y segura para la prevención del TEV en sujetos que requieren una cirugía mayor; sin embargo, la profilaxis no se utiliza en los niveles adecuados, tanto debido a una subestimación del riesgo de TEV como ante el temor de complicaciones hemorrágicas. Aunque la eficacia y la tolerabilidad de la HBPM se encuentran definidas en estos pacientes, el momento de aplicación de la primera dosis de profilaxis es motivo de debate. En un metanálisis comparativo (n = 1 926) se describió la ausencia de diferencias de significación estadística en la incidencia de TEV posoperatorio ante la aplicación de una primera dosis prequirúrgica, perioperatoria o posquirúrgica. De todos modos, la administración perioperatoria se asoció con una tasa mayor de episodios de hemorragia grave.

En un estudio inicial en el cual se comparó la utilidad de la aplicación de bemiparina (n = 166) como profilaxis en el contexto de la cirugía abdominal, se verificó que la indicación de una dosis diaria de 2 500 unidades por vía subcutánea se asoció con una eficacia al menos similar a la administración de 2 dosis diarias de 5 000 unidades de heparina no fraccionada durante 7 días. No obstante, la incidencia de episodios hemorrágicos leves o graves resultó significativamente inferior entre los pacientes tratados con bemiparina.

Asimismo, de acuerdo con los datos de un programa de aplicación de bemiparina (2 500 o 3 500 unidades diarias) que incluyó más de 10 000 pacientes, la incidencia de TEV se estimó en 0.94%, mientras que las tasas de hemorragia grave, trombocitopenia y mortalidad se calcularon en 0.37%, 0.47% y 0.49%, en el mismo orden. Por otra parte, la Cancer, Bemiparin and Surgery Evaluation (CANBESURE) consistió en un ensayo reciente, aleatorizado y controlado, de fase III, que comparó un protocolo de profilaxis a corto plazo (una semana) con una estrategia de prevención a largo plazo (4 semanas) en sujetos con cáncer de alto riesgo, sometidos a cirugía abdominal o pélvica. En este estudio, la profilaxis prolongada con bemiparina no se asoció con la reducción significativa del criterio combinado de valoración (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar no mortal y mortalidad por todas las causas). Sin embargo, esta estrategia se relacionó con una reducción de eventos graves de TEV sin aumento asociado de las complicaciones hemorrágicas.

Además, se dispone de estudios acerca del uso de bemiparina como profilaxis en el contexto de la cirugía ortopédica. En un primer ensayo que comparó la administración de 3 500 unidades diarias de este fármaco con el uso de 40 mg de enoxaparina a partir de la sexta hora posterior a un reemplazo total de rodilla (n = 381), no se reconocieron diferencias en la incidencia de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o hemorragia grave. Sin embargo, la bemiparina se relacionó con una incidencia significativamente inferior de hematomas en el sitio de aplicación.

En otro protocolo prospectivo y de observación, la profilaxis con 2 500 o 3 500 unidades diarias de bemiparina en una cohorte de 7 959 pacientes sometidos a cirugía ortopédica se asoció con una incidencia de TEV del 0.91% y tasas de hemorragia, mortalidad y trombocitopenia inferiores al 1%. Asimismo, en otro estudio de diseño similar (n = 1 009) se indicó profilaxis con bemiparina durante 4 semanas. La eficacia de este esquema iniciado a las 6 horas de la cirugía fue al menos tan elevada como la obtenida con la profilaxis con enoxaparina comenzada 12 horas antes del procedimiento. La incidencia de TEV fue de 0.3%, sin eventos de tromboembolismo pulmonar y con reducción de los costos atribuida a la ausencia de necesidad de internación en el día previo a la cirugía.

Terapia y prevención secundaria del TEV

Debido a que el TEV es una enfermedad asociada con alta mortalidad, se requiere de una terapia rápida y eficaz. Tres estudios determinaron la utilidad de la bemiparina en la terapia aguda o la prevención secundaria del TEV. Uno de los protocolos tuvo diseño aleatorizado y abierto, de fase III, y comparó el uso agudo y a largo plazo de heparina no fraccionada por vía intravenosa sucedida de warfarina por vía oral contra bemiparina por vía subcutánea (115 unidades/kg/día), sucedida de warfarina por vía oral o de una dosis fija de bemiparina (3 500 unidades/día). No se reconocieron diferencias en la tasa de recurrencia entre los grupos, mientras que el puntaje en la escala de Marder mejoró de forma significativamente superior en los pacientes tratados con bemiparina.

Por otra parte, en el ensayo de observación Efectividad, Seguridad y Farmacoeconomía de Bemiparina en el Tratamiento en Régimen Ambulatorio de la Trombosis Venosa Profunda (ESFERA), se indicaron 115 unidades/kg/día de bemiparina por 7 a 10 días para el tratamiento del TEV agudo en un contexto hospitalario o ambulatorio, sucedidas por el uso de un antagonista de la vitamina K o de la continuidad del uso de bemiparina hasta completar 3 meses. No se reconocieron diferencias en los resultados entre los sujetos internados y los pacientes ambulatorios durante la etapa aguda; en cambio, se confirmaron tasas significativamente menores de trombocitopenia y de hemorragias leves o graves en los individuos que continuaron el tratamiento con bemiparina.

En otro orden, en el estudio multicéntrico y de observación FLEBUS se incluyeron pacientes con un primer episodio de TEV en presencia de factores transitorios de riesgo. En un principio, los participantes recibieron bemiparina u otra HBPM por 7 ± 2 días, con una indicación posterior de 3 500 unidades diarias de bemiparina durante 3 meses. Las tasa de recurrencia de TEV fue de sólo 0.3% en los 3 primeros meses y de 0.9% a los 6 meses.

Farmacoeconomía

De acuerdo con los autores, en una evaluación española, multicéntrica, de pacientes con cáncer que requirieron una intervención quirúrgica, el uso en el posoperatorio de bemiparina se asoció con un ahorro neto de 909 dólares por paciente, dada la reducción de la duración de la internación y la menor incidencia de complicaciones. Asimismo, la profilaxis con bemiparina se correlacionó con costos menores de internación y mejores resultados en comparación con el uso de enoxaparina para la prevención del TEV después de un reemplazo total de rodilla o de cadera. Se reconoce, además, que el inicio posquirúrgico de la profilaxis con bemiparina permite que la tercera parte de los pacientes se interne el día de la cirugía, sin necesidad de hospitalización en la jornada previa. Esta diferencia se vincula con la reducción de la duración total de la permanencia hospitalaria y de los costos asociados.

Los participantes ambulatorios del estudio ESFERA se caracterizaron por la disminución significativa de los costos totales en comparación con los pacientes internados (1 206 euros contra 5 191 euros, en ese orden; p < 0.001). Los autores agregan que los costos de la terapia fueron similares para la indicación de bemiparina o de antagonistas de la vitamina K a largo plazo, con niveles nulos de recurrencia de TEV en ambos casos.

Conclusiones

Los expertos concluyen que la bemiparina es un fármaco de alta eficacia para la tromboprofilaxis posterior a un procedimiento quirúrgico; de la misma forma, se ha comprobado su utilidad para la terapia aguda y la prevención secundaria del TEV, con ventajas adicionales en términos de la reducción de la tasa de complicaciones y de los costos.

Especialidad: Bibliografía - Hematología