Repercusiones Farmacoeconómicas del Incumplimiento Terapéutico con las Estatinas

• AUTOR : Peterson AM y McGhan WF
• TITULO ORIGINAL : Pharmacoeconomic Impact of Non-Compliance with Statins
• CITA : Pharmacoeconomics 23(1):13-26, 2005
• MICRO : Análisis de distintos estudios con información sobre variables farmacoeconómicas y sobre el cumplimiento del tratamiento con estatinas.

Introducción

En todo el mundo, la patología cardiovascular es responsable de la mayor cantidad de fallecimientos de hombres y mujeres, y los costos de la enfermedad coronaria y del accidente cerebrovascular están en el orden de los cientos de miles de millones de dólares. Existe una relación comprobada entre el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y los eventos cardiovasculares. También hay numerosos datos que sustentan el uso de los inhibidores de la HMG-Co reductasa (estatinas) para la prevención primaria y secundaria de tales episodios.

Aunque existen diversos informes acerca del incumplimiento terapéutico con estos fármacos, todavía no se han cuantificado debidamente sus repercusiones farmacoeconómicas. El propósito de los autores fue analizar algunos aspectos de la observancia del tratamiento con estatinas y revisar ciertos datos farmacoeconómicos sobre el incumplimiento terapéutico.

Incumplimiento terapéutico

Es producto de la interacción entre factores relacionados con el paciente, con el tratamiento y con la relación médico-paciente, que resulta en la incapacidad del paciente de cumplir con el régimen de drogas. Puede presentarse en diferentes niveles. En primera instancia, el incumplimiento terapéutico se manifiesta en el fracaso del paciente para iniciar el tratamiento prescrito. Posteriormente, cuando éste ya lo ha iniciado pero no consume la medicación de acuerdo con lo indicado; ya sea debido a un olvido, una omisión intencional, o por no concurrir al médico para una nueva prescripción. En lo referente a las estatinas, los autores señalan los hallazgos del estudio WOSCOPS, que demostró que aquellos individuos que tomaban un 75% o más de su medicación presentaban una reducción de la mortalidad cardiovascular un tercio mayor que quienes consumían menos del 75%. El último tipo de incumplimiento terapéutico se refiere a la discontinuación prematura de la medicación.

Cumplimiento terapéutico y estatinas

Los autores citan algunos estudios que analizan esta variable. Andrade y col. realizaron un estudio entre 1988-90, para determinar la persistencia en el cumplimiento de diversos tratamientos farmacológicos. Comprobaron que para las estatinas, éste estaba en el orden del 85%, lo cual excede al 75% necesario para la reducción de los eventos cardíacos. Sin embargo, Avorn y col. comunicaron que el cumplimiento de los pacientes era tan sólo del 64.3%, es decir, menos del porcentaje señalado como óptimo por el WOSCOPS. El conflicto evidente entre ambas determinaciones se debería a que el primer estudio es anterior, cuando los agentes eran más noveles y quizá podría haber estado asociado con menos efectos adversos.

Farmacoeconomía y estatinas

Para las determinaciones de la relación costo-eficacia de las estatinas se emplean diversas medidas, que incluyen el costo por evento cardiovascular evitado, por año de vida salvado (LYS), por fallecimientos prevenidos, etc. Se señalan además los períodos de tiempo considerados.

Los distintos estudios revisados por Morrison y Glassberg demostraron una remarcable similitud. Señalan que los beneficios de estos agentes se relacionan fundamentalmente con el menor riesgo de padecer eventos coronarios. Es decir, a medida que se incrementa el riesgo de la patología coronaria, la relación costo-eficacia de las estatinas decrece.

Farmacoeconomía y cumplimiento terapéutico con estatinas

El impacto farmacoeconómico del incumplimimiento puede ser considerada desde distintas perspectivas. La del paciente sería a corto plazo, con un menor cumplimiento resultante en una disminución en los gastos en medicamentos. Las repercusiones a largo plazo podrían no ser advertidas económicamente por el paciente; ante consecuencias importantes producto del incumplimiento terapéutico, los mayores gastos asistenciales son generalmente absorbidos por terceras partes (las compañías aseguradoras o el gobierno). El dilema económico se plantea puesto que los beneficios a largo plazo de muchos tratamientos, entre ellos el hipolipemiante, a veces no son apreciados sino varios años luego de iniciados (3-5 años), en tanto que, en los EE.UU., los pacientes permanecen en un plan asistencial por solo 2-3 años. No obstante, y desde una perspectiva social, la adhesión a la medicación con estatinas puede resultar beneficiosa en el largo plazo.

Se han realizado múltiples estudios sobre este tema en diversos países del mundo y las conclusiones han sido variadas. En general, los datos sugieren que los análisis de costo-eficacia que utilizan al cumplimiento con el tratamiento como variable, deben ser interpretados en el contexto del sistema en el cual el paciente recibe la droga. Por ejemplo, la situación no es la misma entre los países angloparlantes y los de Europa continental.

Repercusiones económicas del incumplimiento terapéutico

Estudios de prevención primaria

Los estudios sobre prevención primaria con el uso de estatinas tienen como objetivo una modificación de los niveles de colesterol, factor de riesgo en el desarrollo de enfermedad coronaria, de modo de prevenir su aparición. Existen diversos estudios que evalúan la relación costo-eficacia de las estatinas en la prevención primaria. El de Martsen y Gibert indica que para un hombre de 45 años, fumador, con niveles de colesterol de 4.5 mmol/l, el descuento en los LYS varía entre 0.174 (40 mg/día de fluvastatina) y 0.215 (10 mg/día de simvastatina). En el estudio realizado por Berto y col. en una cohorte de hombres y mujeres con diversas condiciones de riesgo como edad, tabaquismo, presión arterial e índice de masa corporal se utilizaron distintas dosis de tres estatinas. Los costos por LYS fueron 39 986 000 liras italianas (LI) para la cerivastatina en dosis de 0.2 mg/día y 68 814 000 LI para la simvastatina a 40 mg/día. En el estudio de Hamilton y col. sobre una cohorte de hombres y mujeres de entre 30 y 70 años con diversos niveles de riesgo coronario los costos por LYS variaron entre 30 366 dólares canadienses para los hombres de 50 años de alto riesgo y 257 170 dólares para las mujeres de 30 años de bajo riesgo.

Estudios de prevención secundaria

La prevención secundaria es necesaria para los pacientes con antecedentes de patología coronaria, con el objeto de prevenir el desarrollo de una repetición del evento o de episodios adicionales. Estos análisis muestran una situación similar a la descrita en los estudios de prevención primaria, aunque describen a las estatinas como más rentables.

Cumplimiento errático – Repercusión económica de los planes de dosificación alternativos

Los autores mencionan el estudio de Iliff, según el cual 20 mg una vez por semana de atorvastatina sería el equivalente a un cumplimiento del 29% en un paciente que toma 10 mg/día. Obviamente, la reducción en su nivel de colesterol sería inferior a la observada con un cumplimiento del 100%. Por otra parte, esta dosificación representaría una reducción anual de los costos del 80%. No obstante, los datos del estudio sugieren que en última instancia, una disminución en la conformidad resulta en una menor efectividad.

Como señalan Morrison y Glassberg, la relación costo-eficacia de las estatinas es sensible fundamentalmente al riesgo coronario, no al costo del fármaco en sí.

Conclusión

La información existente sugiere que para un cumplimiento terapéutico de alrededor del 100% vs. incumplimiento terapéutico inicial, la relación riesgo-eficacia de la medicación con estatinas varía de 4 500 a más de 250 000 dólares norteamericanos por LYS, dependiendo de la edad del paciente, la presencia de factores de riesgo asociados y de si la estatina se utiliza como prevención primaria o secundaria. En cuanto a la conducta errática para la toma de la medicación, la información actual sugiere que los pacientes más cumplidores alcanzan los niveles deseados de LDLc de un modo más uniforme, aunque con un costo mayor. Uno de los estudios evaluados indica que existe una relación estadísticamente significativa, aunque probablemente sin importancia clínica, entre el cumplimiento terapéutico y los costos sanitarios. Sin embargo, los datos fueron limitados debido a la corta duración del ensayo, lo que podría no reflejar cabalmente los beneficios en el largo plazo del cumplimiento con el tratamiento. Se necesitan estudios ulteriores para examinar la relación entre el cumplimiento terapéutico y la relación riesgo-eficacia de las estatinas en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria.

 

Especialidad: Bibliografía - Farmacología