Reseña Sistemática: Resincronización Cardíaca en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Sintomática

• AUTOR : McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N y colaboradores 
• TITULO ORIGINAL : Systematic Review: Cardiac Resynchronization in Patients with Symptomatic Heart Failure
• CITA : Annals of Internal Medicine 141(5):381-390, Sep 2004
• MICRO : En pacientes adultos seleccionados con insuficiencia cardíaca sintomática, la terapia de resincronización cardíaca mejoró los parámetros funcionales y hemodinámicos, y redujo las internaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad total.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) constituye un diagnóstico creciente en Norteamérica; se estima que el riesgo de vida es aproximadamente del 20%. Aunque en las últimas dos décadas se han logrado importantes avances en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, la IC sintomática aún tiene un mal pronóstico. Los trastornos en la conducción intraventricular son comunes en la IC y se asocian con incremento de la mortalidad. El marcapasos biventricular para resincronizar la contracción ventricular es una nueva terapia para la IC. El objetivo de los autores fue determinar la eficacia y seguridad de la terapia de resincronización cardíaca en pacientes adultos con IC sistólica avanzada mediante una reseña sistemática.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica hasta el 4 de mayo de 2004 en las bases de datos Cochrane, EMBASE, International Pharmaceutical Abstracts, MEDLINE, Pubmed, otros sitios electrónicos y en los informes de la FDA (Administración de Drogas y Alimentos). Además, se contactó a los autores de los estudios principales y a los fabricantes de dispositivos biventriculares y se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos relevantes y las actas o publicaciones de los congresos. La búsqueda no tuvo limitaciones de idioma original o de nivel de la publicación. Dos investigadores analizaron independientemente todos los títulos y resúmenes para determinar si el artículo cumplía los criterios generales de inclusión (terapia de resincronización cardíaca en seres humanos con IC sintomática).

Para la realización de un subestudio de eficacia, se seleccionaron sólo los ensayos aleatorizados y controlados, mientras que para un subestudio de seguridad, se seleccionaron los ensayos controlados o estudios prospectivos de cohorte. Luego, otros dos investigadores evaluaron de modo independiente los textos completos de los estudios potencialmente relevantes mediante criterios específicos de inclusión (duración del ensayo ≥ 2 semanas, y criterios de valoración principales, como mortalidad total o internación por IC o ambos). Por último, dos de los investigadores, en forma independiente, extrajeron los datos.

En cuanto a la metodología estadística, el análisis de intención a tratar se efectuó mediante las mismas definiciones estandarizadas de los criterios de valoración utilizados en los estudios principales. Se agruparon los datos y se calcularon los riesgos relativos (RR) sumarios para los resultados dicotómicos; y se ponderaron las diferencias medias para las variables continuas. Se combinaron los resultados principalmente por un modelo de efectos aleatorizados, mientras que los modelos de efectos fijos fueron considerados en los análisis de sensibilidad. La heterogeneidad estadística fue evaluada mediante la prueba de chi cuadrado y cuantificada mediante la prueba estadística I2. Los datos del tiempo hasta el evento se resumieron mediante el logaritmo del índice de riesgo. Para el análisis de sensibilidad se examinó el efecto de los desfibriladores cardioversores implantables (ICD [implantable cardioverter-defibrillators]), los agentes betabloqueantes y la digoxina en un subgrupo indirecto de comparaciones por el método de metarregresión. Para el análisis de seguridad se utilizaron el agrupamiento simple de los datos y los intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

Nueve ensayos aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión para la reseña de eficacia. Ocho de éstos y 10 estudios adicionales cumplieron los criterios de inclusión para la reseña de seguridad. Datos adicionales fueron provistos por los investigadores de 6 ensayos, siendo incluidos en estos análisis. Tres estudios evaluaron los efectos de la terapia de resincronización cardíaca con los ICD. De los 9 ensayos aleatorizados, 2 fueron abiertos, 3 a simple ciego y 4 a doble ciego. Todos los estudios incorporaron sólo pacientes con duración prolongada del QRS y fracción de eyección ventricular izquierda disminuida; el bloqueo de la rama izquierda afectaba al 64% de los participantes y la mayoría permaneció en ritmo sinusal. En total, 3 574 pacientes fueron incluidos en estos 9 ensayos y 3 216 fueron aleatoriamente asignados a recibir terapia de resincronización cardíaca (n = 2 063) o tratamientos de control (n = 1 153).

La media de edad de los enfermos fue de 64 años; el 74% eran hombres; el 58% presentó una causa isquémica de IC; el 75% tuvo síntomas de clase III según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA); el 10% tenía síntomas de clase IV; y el 5% presentaba fibrilación auricular. De los 10 ensayos prospectivos incluidos en el análisis de seguridad, 7 describieron experiencias con marcapasos transvenosos y 3 informaron resultados con dispositivos transvenosos o transtorácicos. Las características demográficas de los pacientes fueron similares en los 9 ensayos aleatorizados.

La terapia de resincronización cardíaca redujo la mortalidad total en un 21% (RR: 0.79, IC: 0.66-0.96) en los 9 ensayos aleatorizados. Los resultados fueron idénticos cuando el análisis se limitó a los pacientes con síntomas de clase III o IV según la clasificación de la NYHA (407 muertes en 2 763 pacientes, RR: 0.80, IC: 0.66-0.97); no hubo heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios (I2 = 0%, p > 0.2). El número requerido para lograr un beneficio con el tratamiento (NNTB [number needed to treat for benefit]) y evitar 1 muerte fue de 24. El análisis del tiempo hasta la muerte demostró que los beneficios de la terapia de resincronización cardíaca se hicieron presentes a los 3 meses de realizado el implante.

Si bien los datos agrupados de los 7 ensayos que informaron sobre la mortalidad producida por IC progresiva (60 muertes sobre 1 647 pacientes) favorecieron a la terapia de resincronización cardíaca, no establecieron significación estadística en el modelo de efectos aleatorizados (RR: 0.60, IC: 0.36-1.01); no hubo heterogeneidad estadísticamente significativa (I2 = 0%, p > 0.2); el análisis de efectos fijos alcanzó significación estadística (RR: 0.59, IC: 0.35-0.98). La resincronización cardíaca no cambió significativamente las tasas de mortalidad por causas no cardíacas (17 en 1 194 pacientes en 6 estudios, RR: 0.90, IC: 0.35-2.35); los resultados no produjeron heterogeneidad significativa. Las internaciones por IC se redujeron en un 32% con la terapia de resincronización cardíaca (316 eventos en 1 642 pacientes, RR: 0.68, IC: 0.41-1.12) con beneficios más marcados en personas con síntomas de clase III o IV de la clasificación de la NYHA a nivel basal (RR: 0.65, IC: 0.48-0.88, NNTB: 12). Los resultados presentaron heterogeneidad (I2 = 65%, p = 0.01), pero cuando el análisis se restringió a los individuos con síntomas de clase III o IV se encontró homogeneidad (I2 = 16%, p > 0.2) y significación estadística.

La terapia de resincronización cardíaca se asoció con mejorías en la prueba de caminata de 6 minutos, la clase funcional de la NYHA (58% de los pacientes bajo terapia de resincronización mejoraron al menos una clase funcional versus el 37% del grupo control), la calidad de vida según el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure (disminución de 7.6 puntos en el cuestionario, IC: 3.8-11.5 puntos), la fracción de eyección (diferencia media: 0.035, IC: 0.015-0.055), el consumo de oxígeno pico (diferencia media: 0.7 ml/kg/min, IC: 0.3-1 ml/kg/min) y la duración del QRS (diferencia media: 28 milisegundos, IC: 47 a 9 milisegundos).

Se incluyeron en el análisis de la seguridad 18 estudios (3 701 pacientes con tratamiento de resincronización cardíaca); 10 proveyeron datos de las personas que fallecieron durante la colocación del marcapasos biventricular (13 de 3 245 pacientes [0.4%], IC 0.2%-0.7%, 1 muerte poco tiempo después del procedimiento por cada 240 individuos sometidos al implante). La tasa de éxito del implante fue del 90% en 3 673 pacientes de 17 ensayos (IC: 89%-91%). Transcurrido un período de seguimiento de 6 meses, hubo mal funcionamiento del dispositivo de resincronización cardíaco en el 7% de las personas (IC 5%-8%), desplazamiento en un 9% (IC 7%-10%, 1 desplazamiento por cada 11 dispositivos implantados), infección posimplante en el 1.4% (IC 0.8%-2.3%) y aparición de arritmias nuevas en el 2% (IC 1-3%).

Se observó que los beneficios de la terapia de resincronización sobre la mortalidad total no difirieron apreciablemente entre los pacientes con ICD en comparación con aquellos sin ICD (p > 0.2); lo mismo ocurrió entre los que recibieron betabloqueantes o digoxina versus los que no fueron tratados con éstos (p > 0.2 para ambos).

Discusión

El análisis, señalan los autores, reveló que la terapia de resincronización cardíaca redujo la mortalidad total y las internaciones por IC en aproximadamente un cuarto, con mejorías marcadas en la calidad de vida, la clase funcional y varios parámetros fisiológicos. Los beneficios en la supervivencia radicarían en las disminuciones de las muertes por IC progresiva. Un importante hallazgo de esta reseña sistemática es la seguridad y tolerancia de la terapia de resincronización cardíaca en pacientes con IC avanzada. Como limitaciones del trabajo, los expertos señalan: la inclusión sólo de personas con IC con síntomas de clase III o IV a pesar del tratamiento médico, prolongación del QRS y disminución de la fracción de eyección, y la implantación de los dispositivos sólo por profesionales con experiencia (por lo cual los resultados pueden no ser aplicables en otros contextos y en particular a médicos con menor experiencia). Por último, dado que se incorporaron pocos pacientes con bradiarritmias o fibrilación auricular, se desconoce el papel de la terapia de resincronización cardíaca en este grupo.

En conclusión, la terapia de resincronización cardíaca puede agregarse a la lista de tratamientos eficaces para pacientes seleccionados con IC sistólica avanzada, aunque su aplicación requiere experiencia técnica; además, la relación costo/efectividad no ha sido definida.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología