Resultados Clínicos del Uso de Antagonistas del Sistema Renina-Angiotensina en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Fracción de Eyección Preservada

• AUTOR : Lund L, Benson L, Dahlstron U, Edner M
• TITULO ORIGINAL : Association Between Use of Renin-Angiotensin System Antagonists and Mortality in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction
• CITA : JAMA 308(20):2108-2117, Nov 2012
• MICRO : Al igual que en los enfermos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, el tratamiento con antagonistas del sistema renina-angiotensina reduce la mortalidad por cualquier causa entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.

Introducción

La mortalidad asociada con la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección preservada (ICFEP) o IC diastólica, presente en alrededor de la mitad de los enfermos con IC, es similar a la de los pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFER), también denominada IC sistólica. Sin embargo, para el primer caso, todavía no se dispone de estrategias farmacológicas eficaces. Incluso más, todavía se discute si la ICFEP y la ICFEN son entidades separadas o representan distintas formas de un mismo trastorno. Cabe destacar que ambas se caracterizan por el aumento de las presiones de llenado y por los signos y síntomas típicos de la IC. De hecho, la disfunción diastólica, las anormalidades sistólicas de la contracción y la activación del sistema renina-angiotensina (SRA) y otros sistemas neurohormonales son comunes a los dos tipos de IC. La hipertensión arterial, la disfunción vascular, la miocardiopatía hipertrófica y la fibrosis también se observan en los enfermos con ICFEP e ICFEN. Los fármacos que inhiben el SRA, tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA), evitan el remodelado cardíaco en las dos formas de IC y mejoran la evolución de los pacientes con ICFER. En cambio, en tres estudios aleatorizados y controlados, los antagonistas del SRA no mejoraron la evolución de los enfermos con ICFEP, aunque se asociaron con efectos favorables en algunos parámetros secundarios de evaluación. En el presente estudio, los autores analizaron la eficacia de los antagonistas del SRA, en términos de la mortalidad, en una amplia muestra no seleccionada de pacientes con ICFEP.

Pacientes y métodos

Para la investigación se utilizaron los datos proporcionados por el Swedish Heart Failure Registry. Mediante modelos de regresión logística que incluyeron 43 variables clínicamente relevantes, se estimaron, para cada paciente, los índices de propensión (IP), ajustados por edad, correspondientes al tratamiento con antagonistas del SRA. En los trabajos de observación, el IP tiene por finalidad reducir el posible sesgo de selección, los factores de confusión y las diferencias entre los grupos de tratamiento. Se crearon, por lo tanto, dos cohortes, una comparable en edad y otra comparable en los IP. Cada paciente tratado con algún antagonista del SRA se comparó con un enfermo (± 5 años de edad) que no recibía antagonistas del SRA y con diferencias en los IP ≤ 0.1. Los análisis finales se realizaron en 3 329 enfermos tratados y en el mismo número de pacientes no tratados.

La supervivencia global se estimó con curvas de Kaplan-Meier; los resultados se compararon con modelos de regresión de Cox, en distintos pasos. Por ejemplo, en una serie de análisis, se evaluaron por separado los enfermos de mayor edad y con niveles más bajos de depuración de creatinina; en otros, se consideró la dosis indicada de los antagonistas del SRA.

Resultados

Entre 2000 y 2011, se registraron 64 140 casos de IC en 64 hospitales y 84 clínicas de atención primaria de Suecia. La muestra para el análisis incluyó los primeros 16 216 pacientes con fracción de eyección de 40% o mayor y los primeros 20 111 enfermos registrados, con fracción de eyección inferior a 40%. El 77% de los 16 216 sujetos con ICFEP recibía antagonistas del SRA, en tanto que el 23% no estaba tratado con estos agentes. El 73% recibía IECA, el 25% estaba medicado con BRA y el 2% utilizaba agentes de ambos grupos. En general, los pacientes que recibían antagonistas del SRA tenían mejor estado global de salud y recibían atención más especializada, motivo por el cual la distribución de los IP difirió entre ellos.

La mortalidad global al año en los pacientes con ICFEP, tratados con antagonistas del SRA, fue de 86% (IC del 95%: 86% a 87%) en comparación con 69% (IC 95%: 68% a 71%) entre los que no utilizaban estos agentes. En el mismo orden, la supervivencia a los 5 años fue de 55% (IC 95%: 54% a 56%) y 32% (IC 95%: 30% a 34%) con un hazard ratio (HR) sin ajuste de 0.48 (IC 95%: 0.45 a 0.51; p < 0.001).

En la muestra pareada, la supervivencia al año fue de 77% (IC 95%: 75% a 78%) y 72% (IC 95% 70% a 73%) en los sujetos con ICFEP tratados y no tratados con antagonistas del SRA, respectivamente. En igual orden, la supervivencia a los 5 años fue de 36% (IC 95%: 34% a 38%) y 34% (IC 95%: 32% a 37%; HR de 0.91; IC 95%: 0.85 a 0.98; p = 0.008). En la cohorte global con ajuste por el IP, el HR fue de 0.90 (IC 95%: 0.85 a 0.96; p = 0.001).

Solo se comprobó una interacción significativa entre el uso de antagonistas del SRA y la presión arterial; en cambio, no se encontraron interacciones con la fracción de eyección (p = 0.12). Aun así, los HR fueron sustancialmente distintos en los enfermos con fracción de eyección de 40% a 49% (HR de 0.85; IC 95%: 0.76 a 0.95; p = 0.004) y los pacientes con fracción de eyección de 50% o más alta (HR de 0.95; IC 95%: 0.87 a 1.04; p = 0.26).

En los modelos en los cuales se consideró la dosis de los antagonistas del SRA, la supervivencia al año fue de 82%, 80% y 76% en los individuos tratados con dosis altas, dosis bajas o no tratados, respectivamente. En el mismo orden, la supervivencia a los 5 años fue de 43%, 39% y 40%. Los HR fueron de 0.85 al comparar las dosis altas con la ausencia de tratamiento y de 0.94 cuando se compararon los pacientes tratados con dosis bajas y los sujetos no tratados (p < 0.001 y p = 0.14, en ese orden).

La supervivencia al año fue de 67% en los enfermos con ICFER que recibieron antagonistas del SRA en comparación con 58% en los sujetos no tratados; en igual orden, la supervivencia a los 5 años fue de 29% y 23% (HR de 0.80; p < 0.001).

Discusión

Los hallazgos de este amplio estudio prospectivo en pacientes no seleccionados con ICFEP indican que el tratamiento con antagonistas del SRA disminuye en forma significativa la mortalidad por cualquier causa. Se comprobó el mismo beneficio en la cohorte comparable según la edad y el IP y en la totalidad de la población luego de considerar el IP. Además, los resultados fueron semejantes a los que se observaron en enfermos con ICFER.

Debido a que los pacientes fueron, en general, más jóvenes y presentaron mejor función renal, el beneficio se atenuó cuando se realizó el ajuste según estas dos variables. Aun así, no se encontraron interacciones entre la edad y la depuración de creatinina, de modo tal que ninguno de estos factores parece ser una contraindicación para el uso de antagonistas del SRA.

Las observaciones de la presente investigación no coinciden con las registradas en 3 estudios previos a pesar de que todos ellos sugirieron algo de beneficio en los enfermos con ICFEP tratados con antagonistas del SRA. Por su parte, en un metanálisis previo, también se registró un descenso de la mortalidad en relación con el tratamiento. Sin embargo, en función de la metodología aplicada en la presente oportunidad, la población estudiada fue más representativa de los enfermos con ICFEP. Aun así, el posible sesgo de selección no pudo eliminarse por completo.

En los análisis de dosis y respuesta y de coherencia en pacientes con ICFER, se constató que el uso de dosis altas se asocia con el mismo beneficio en los enfermos con los dos tipos de IC. Sin embargo, la reducción de la mortalidad fue algo inferior en los sujetos con ICFEP, posiblemente como consecuencia –entre otros factores– de la menor activación del SRA en estos últimos.

Conclusiones

Los autores destacan que, en la actualidad, el beneficio de los antagonistas del SRA en los enfermos con ICFEP sigue siendo tema de análisis. Sin embargo, los resultados del presente trabajo en una amplia muestra de pacientes no seleccionados con ICFEP demuestran que la terapia con estos agentes se asocia con reducción significativa de la mortalidad. No obstante, el beneficio encontrado deberá confirmarse en estudios clínicos futuros.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología