Resultados de un Sistema de Asistencia para la Decisión Clínica en el Manejo de Pacientes Hipercolesterolémicos en el Ambito de la Asistencia Primaria

• AUTOR : Bassa A, del Val M, Cobos A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impact of a Clinical Decision Support System on the Management of Patients with Hypercholesterolemia in the Primary Healthcare Setting
• CITA : Disease Management & Health Outcomes 13(1):65-72, 2005
• MICRO : La implementación de este sistema de asistencia para la decisión clínica en una población de pacientes catalanes permitió un abordaje más efectivo y la reducción de los costos.

Introducción

El principal objetivo en los pacientes hipercolesterolémicos con riesgo cardiovascular elevado es la disminución de los niveles de colesterol, especialmente el asociado con las LDL (LDLc). Cualquiera sea el tipo de intervención terapéutica empleada, la práctica es beneficiosa, dado que la hipercolesterolemia se relaciona con incremento de la morbimortalidad cardiovascular. Las estatinas son los hipolipemiantes de primera elección debido a su eficacia y perfil de seguridad. No obstante, los planes para la prevención de la patología cardiovascular suelen ser deficientes en muchos países; lo cual se debe con frecuencia a la utilización inadecuada de la medicación hipolipemiante.

Los sistemas de asistencia para la decisión clínica (SADC) constituyen una nueva alternativa para mejorar la calidad de vida y la asistencia sanitaria. Los autores describen un estudio para evaluar la efectividad y los costos del SADC destinado a la optimización del tratamiento de los pacientes hipercolesterolémicos.

Métodos

Diseños del estudio y perspectivas. Este estudio fue realizado en el Vila Olimpica Primary Health Care Center (Barcelona), un centro con gran experiencia en la utilización de servicios informáticos. Las recomendaciones terapéuticas a los médicos participantes que utilizaron el SADC estuvieron destinadas a disminución costo-efectiva de los valores de LDL. Se establecieron para cada paciente dos períodos correspondientes al año anterior (PRE) y posterior (POS) a la primera consulta en que se utilizó el SADC, el cual está vigente desde octubre de 1999, fecha en que comenzó la convocatoria de participantes. Los datos necesarios para evaluar los efectos de la intervención terapéutica se obtuvieron de la base de datos del centro. Esta información refiere las consultas médicas por hipercolesterolemia, los valores de laboratorio (perfil lipídico, transaminasas y enzimas musculares) obtenidos durante los períodos PRE y POS, y la prescripción de fármacos hipolipemiantes en ese lapso.

El principal criterio de valoración fue el logro de las metas terapéuticas en términos de la lipemia, teniendo en cuenta los niveles de LDL en los períodos PRE y POS y los factores de riesgo detectados en la primera consulta; los criterios de valoración secundarios consistieron en el perfil lipídico (colesterol total, LDLc, colesterol asociado con HDL [HDLc] y triglicéridos) constatado en ambos períodos. Para evaluar los costos correspondientes a los períodos PRE y POS se analizaron los siguientes factores: número de consultas por hipercolesterolemia; número de determinaciones de laboratorio (perfil lipídico, transaminasas y enzimas musculares); y los fármacos hipolipemiantes prescriptos. Los costos fueron estimados en 12 euros por consulta, 0.46 euros por colesterol total, 2 euros por LDLc, 3 euros por HDLc, 4 euros por triglicéridos, 15 euros por creatinina quinasa, 1 euro por TGP (transaminasa glutámica pirúvica) y 1 euro por TGO (transaminasa glutámica oxalacética). Estos costos fueron estimados a partir de los precios de distribución fijados por el Vademécum Internacional.

Pacientes estudiados. De los 1 088 pacientes identificados, se seleccionaron al azar 500 después de excluir a aquellos a los que no se pudo seguir por diversas razones; entre ellas, fallecimiento, cambio de domicilio, cambio de centro asistencial, etc.

Evaluación. Durante la consulta médica de cada uno de estos 500 pacientes, el médico consultó el SADC por medios informáticos. A partir de los datos del paciente (antecedentes personales de patología cardiovascular, factores de riesgo cardiovascular y perfil lipídico), el SADC estableció individualmente los objetivos en términos de valores de LDL, medidas terapéuticas y recomendaciones para el seguimiento. Las medidas terapéuticas incluyeron sugerencias nutricionales para el descenso del colesterol; las recomendaciones para el seguimiento, el control de enzimas musculares y hepáticas y la fecha estimativa de la siguiente consulta.

Resultados

De los 500 pacientes, sólo pudieron ser analizados 404 (80.8%); el resto estuvo constituido por pacientes de muy bajo riesgo para los que el SADC recomendó una nueva evaluación dentro de un período superior a 1 año, o por pacientes que por alguna razón no fueron examinados por segunda vez. En general, todos los pacientes presentaron similitud en sus características demográficas y en los factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, sexo, climaterio, antecedentes personales y familiares de patología cardiovascular, sedentarismo y perfil lipídico).

Efectividad de la intervención

Luego de la intervención, la proporción de pacientes que alcanzó los objetivos terapéuticos se incrementó en un 11.9%, de un 54.2% en el período PRE a un 66.1% en el período POS. Se verificó descenso de los valores medios de colesterol total y de LDLc, y un pequeño incremento en los de HDLc.

Consumo de los recursos

Después de la primera consulta con el SADC, la prescripción de fármacos hipolipemiantes disminuyó sustancialmente, de un 76.5% al final del período PRE, a un 60.9% al comienzo del período POS, lo cual resultó en una reducción absoluta del 15.6%. Asimismo, se constató entre ambos períodos una modificación en la prescripción farmacológica, con predominio de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas [fluvastatina, simvastatina y atorvastatina]) en el POS. En el período POS, las consultas médicas por hipercolesterolemia fueron menos frecuentes (817) respecto del período PRE (1 375).

Costos de los recursos

Los autores constataron una disminución en los costos de consultas y tratamientos entre el primer y el segundo período. Por el contrario, en el período POS se produjo un pequeño aumento de los costos de los análisis de laboratorio; no obstante, si se comparan ambos períodos, el ahorro total por cada paciente fue de 78.4 euros.

Aceptación de las recomendaciones

En general, las indicaciones del SADC en cuanto al momento de la próxima visita tuvieron buena aceptación (72.5% de las consultas POS). Los autores señalan que el acuerdo entre las recomendaciones del SADC y el criterio profesional no puede ser atribuido sólo a la casualidad. Con respecto a la medicación hipolipemiante prescripta en la primera consulta, el acuerdo tampoco parece ser casual. Las recomendaciones fueron aceptadas en el 87.8% de los casos en la primera consulta, y en el 87.5% de la totalidad de las consultas.

Discusión

Después de la implementación del SADC entre los pacientes hipercolesterolémicos hubo mayor logro de las metas terapéuticas, con descenso de los costos. Sin embargo, los autores consignan algunas limitaciones. La primera es la falta de un grupo control, interno y aleatorizado. En cualquier caso, parecería no haber otra explicación razonable para los resultados, además de la implementación del SADC; no hay antecedentes de ningún otro evento que durante el período de estudio pudiera explicar esta mayor efectividad. El descenso de los costos promedio entre los períodos PRE y POS son el desenlace evidente de las modificaciones en el patrón de consumo de los recursos, consecuencia directa de las recomendaciones basadas en el SADC. En lo que se refiere a los costos del tratamiento, se consideró que los correspondientes al final del período PRE podían representar la totalidad de ese tiempo, pero podría no ser exactamente el caso. Otra limitación refiere que los costos del tratamiento fueron estimados bajo el presupuesto de que la adhesión había sido perfecta, lo cual es improbable. Por último, que este estudio haya sido realizado en un centro con gran experiencia en la utilización de servicios informáticos podría constituir una limitación para la generalización de los resultados.

El incremento de la efectividad simultáneamente con el descenso del consumo de hipolipemiantes parece contradictorio, comentan los autores. No obstante, agregan, se advierten muchos datos que sugieren que hubo indicación inadecuada de estos fármacos. El algoritmo del SADC optimiza la indicación farmacológica, dado que toma en cuenta algunos criterios explícitos e individualiza el requerimiento. En este estudio el número de profesionales médicos que adhirieron a las recomendaciones del SADC fue elevado; el compromiso de la comunidad médica es fundamental para una implementación efectiva en la práctica diaria. Además, su participación en el diseño de los algoritmos fue esencial.

Conclusiones

Estos resultados señalan la importancia de la optimización del manejo de la hipercolesterolemia mediante la implementación de un SADC en la práctica diaria. Los indicios son alentadores, a pesar de las limitaciones mencionadas. Efectuada esta intervención se logró mayor efectividad y los costos se redujeron en 78.4 euros por cada paciente hipercolesterolémico.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica