Resultados del Tratamiento Integral para el Trastorno por Estrés Postraumático y el Consumo de Sustancias de Abuso

• AUTOR : Mills K, Teesson M, Ewer PL y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Integrated Exposure-Based Therapy for Co-Occurring Posttraumatic Stress Disorder and Substance Dependence: A Randomized Controlled Trial
• CITA : JAMA 308(7):690-699, Ago 2012
• MICRO : La terapia de exposición prolongada en combinación con el tratamiento tradicional para las adicciones y el trastorno por estrés postraumático ha sido eficaz para reducir la gravedad de los síntomas de este último.

Introducción

La terapia de exposición prolongada (TEP), un tratamiento cognitivo conductual, consiste en la exposición a recuerdos de eventos traumáticos del pasado. Se ha considerado el tratamiento de elección para el trastorno por estrés postraumático (TEPT). La eficacia de esta terapia ha sido demostrada en personas que sufrieron traumas variados. Sin embargo, no hay datos suficientes que demuestren que la TEP sea eficaz en pacientes con TEPT y consumo de sustancias de abuso. Los datos epidemiológicos indican que hasta el 62% de las personas adictas tiene TEPT y el 65% de los individuos con TEPT consume sustancias de abuso. La información basada en los informes de casos demostró que los pacientes con consumo de sustancias de abuso tratados con TEP podrían estar en riesgo de recaídas debido a la aparición de emociones intensas. No hay datos suficientes que avalen esta información, ya que los estudios realizados en pacientes con TEPT en general excluyeron los individuos adictos.
El objetivo de esta investigación fue la realización del primer ensayo aleatorizado y controlado que incluya la TEP en pacientes con consumo de sustancias de abuso y TEPT.

Métodos

Se incluyeron en el estudio 103 participantes con diagnóstico de TEPT y consumo de drogas de abuso. Para ambos diagnósticos se usaron los criterios de la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). Los individuos fueron reclutados desde 2007 a 2009, en Australia. Los resultados se obtuvieron a los 9 meses de comenzado el estudio, con evaluaciones intermedias a las 6 semanas y a los 3 meses desde el inicio de la investigación. Se utilizó la Clinician-Administered PTSD Scale para evaluar los síntomas del TEPT y la Composite International Diagnostic Interview para analizar la dependencia a drogas. Los participantes fueron aleatorizados a recibir tratamiento tradicional para el consumo de drogas de abuso o al Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders Using Prolonged Exposure (COPE) más el tratamiento habitual para el consumo de sustancias de abuso. Esta terapia consiste en tratamiento cognitivo conductual con exposición prolongada para el TEPT y la dependencia a drogas. La intervención consiste en 13 sesiones individuales de 90 minutos, con un psicólogo. En las sesiones se efectúan entrevistas motivacionales para dejar de consumir drogas, psicoeducación para ambos trastornos, exposición imaginaria y terapia cognitiva. La última sesión incluye un repaso del tratamiento, un plan estratégico para el futuro y la finalización de la terapia. Tanto el grupo elegido para el COPE como el grupo control recibieron tratamiento tradicional para el consumo de drogas de abuso que incluyó las terapias disponibles en la comunidad, como la desintoxicación ambulatoria o en el hospital, la rehabilitación y la farmacoterapia.

Resultados

De los 334 participantes, 103 fueron seleccionados para el estudio; los individuos no incluidos, en general, no cumplieron con los criterios para el diagnóstico de TEPT o no habían consumido sustancias de abuso el mes previo. También se excluyeron los pacientes con ideación suicida o que se habían hecho daño a sí mismos.
A las 6 semanas no hubo diferencias en la adhesión al tratamiento en los dos grupos. Sin embargo, los participantes que completaron las 6 semanas, respecto de los que no lo hicieron, presentaron mayor porcentaje de haber sufrido abuso sexual, en tanto que los pacientes que tuvieron mayor adhesión al tratamiento a los 3 y a los 9 meses tuvieron mayor probabilidad de haber sufrido una violación.
La adhesión al tratamiento no estuvo relacionada con el tipo de sustancias consumidas. En general, los individuos consumían en promedio cuatro tipos diferentes de drogas. Las más comunes fueron las benzodiazepinas, la marihuana y el alcohol, seguidos de la heroína, las anfetaminas, los opiáceos, la cocaína, los alucinógenos y, por último, las drogas inhalatorias. El 21.4% de los participantes consumía heroína.
Entre los participantes asignados al COPE, el 81.8% asistió al menos a una sesión. El número promedio de entrevistas realizadas fue de 5. Diez participantes completaron las 13 sesiones. Aunque se había planificado realizar las entrevistas de manera semanal, eso no fue posible debido al estilo caótico de vida que tenían los pacientes, asociado con el consumo de drogas y las comorbilidades. En consecuencia, el tiempo para realizar el tratamiento se estimó en un promedio de 71 días. El tratamiento tradicional no difirió en ambos grupos. El más común fue el de desintoxicación y, luego, la terapia de mantenimiento. Se observó una disminución significativa en la gravedad de la sintomatología del TEPT en ambos grupos a los 9 meses. Sin embargo, el grupo que recibió COPE presentó mayor reducción de los síntomas. En relación con el abuso de sustancias, la prevalencia de abstinencia no mostró diferencias en los dos grupos. Si bien todos los participantes siguieron consumiendo sustancias al noveno mes, el consumo disminuyó en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en el nivel de ansiedad o depresión que presentaron los pacientes luego de 9 meses en los dos grupos.
Se produjeron efectos adversos graves en el estudio. Cinco participantes del grupo control y 2 pacientes del grupo de COPE intentaron suicidarse. Aunque pudo ser posible que los intentos estuvieran relacionados con el estudio, los 7 sujetos informaron que ésa no fue la causa y que querían continuar en el ensayo. Además, un paciente en el grupo de COPE falleció por un trastorno clínico preexistente.

Discusión

Los hallazgos de este estudio apoyan la eficacia del COPE para el TEPT en pacientes consumidores de drogas de abuso. Los pacientes que recibieron el COPE y el tratamiento convencional para el abuso de drogas demostraron mayor reducción de la sintomatología del TEPT que aquellos tratados sólo con la terapia tradicional para la adicción a drogas y sustancias de abuso. Sin embargo, se debe destacar que los sujetos de ambos grupos continuaron consumiendo, lo que indicó que los pacientes no requieren encontrarse en abstinencia para comenzar el tratamiento para el TEPT. A pesar de eso, son necesarias estrategias para que los pacientes resuelvan las adicciones. En ambos grupos, los pacientes disminuyeron el consumo pero no lo dejaron. Tampoco se observaron diferencias en el nivel de ansiedad y depresión. Según los autores, se necesitan muestras más grandes de pacientes para evaluar si el tratamiento impacta en estas comorbilidades. La mejoría en los síntomas del TEPT disminuyó el consumo de drogas, pero no se observó la relación inversa. Esto indicó la importancia de tratar el TEPT para mejorar el abuso de drogas en esta población.

Conclusión

El presente estudio demostró que se debe integrar el tratamiento para el TEPT y el abuso de drogas. El COPE en combinación con el tratamiento tradicional para la dependencia de drogas ha sido eficaz para reducir la gravedad de los síntomas del TEPT. Sin embargo, respecto del grupo que recibió sólo el tratamiento tradicional para las adicciones, no hubo diferencias en la disminución en el consumo ni en el nivel de ansiedad o depresión. Al contrario de las consideraciones de algunos expertos, en los pacientes tratados con el COPE no aumentó el consumo de drogas de abuso.

Ref : CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica