Resultados Falsos Positivos en la Mamografía de Rastreo: Evolución a Largo Plazo

• AUTOR : Von Euler-Chelpin M, Risor L, Vejborg I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk of Breast Cancer After False-Positive Test Results in Screening Mammography
• CITA : Journal of the National Cancer Institute 104(9):682-689, May 2012
• MICRO : El riesgo de cáncer de mama sería mayor en las mujeres con resultados falsos positivos en la mamografía. Sin embargo, en los últimos años, el exceso de riesgo disminuyó gracias a la introducción de nuevas tecnologías diagnósticas. Aun así, las enfermas con resultados falsos positivos deben ser alentadas a realizar controles periódicos.

Introducción

Las mujeres que presentan en las mamografías de rastreo hallazgos sugestivos de malignidad suelen ser sometidas a nuevas mamografías, ultrasonido, palpación y, ocasionalmente, aspiración con aguja fina y citología o biopsia. Estos procedimientos habitualmente son suficientes para descartar o confirmar cáncer de mama (CM). Muy rara vez se requieren biopsias quirúrgicas. Los resultados «falsos positivos» (RFP) suelen obedecer a la presencia de masas, microcalcificaciones, engrosamiento o retracción de la piel o del pezón, distorsiones, densidades asimétricas o nódulos axilares sospechosos.

Diversos estudios, sin embargo, avalan la hipótesis de que las enfermas con hallazgos sugestivos de malignidad tienen, de hecho, mayor riesgo de presentar CM. Sin embargo, hasta la fecha sólo en 3 estudios a corto plazo, 2 realizados en los Países Bajos y el último del Reino Unido, se realizaron seguimientos de las mujeres con RFP. En el primero de ellos, de 1988, las mujeres con RFP en las pruebas de rastreo tuvieron mayor riesgo de CM en el transcurso de los 5 años de seguimiento en tanto que en otro estudio de los Países Bajos, de 2001, no se encontró esta asociación. Por su parte, en el Programa de Rastreo de East Anglia, las mujeres con RFP también tuvieron mayor riesgo de detección posterior de cáncer, en comparación con las mujeres sin RFP. Por el momento, sin embargo, la evolución a largo plazo de las pacientes con RFP no se conoce. En la presente investigación se analizó este aspecto.

Pacientes y métodos

Los autores recuerdan que en Copenhague, los programas de rastreo mediante mamografía se iniciaron en 1991. Aproximadamente cada 2 años, las mujeres de 50 a 69 años son invitadas a realizar el estudio. Las mamografías efectuadas entre 1991 y 2005 fueron interpretadas por dos profesionales; las mujeres con hallazgos sospechosos fueron sometidas a examen físico, una nueva mamografía y aspiración con aguja de todas las lesiones palpables o sospechosas en la mamografía. A partir de 1992, se incorporó el ultrasonido, la aspiración con aguja fina guiada por ecografía y el examen histopatológico de las muestras obtenidas por biopsia. Los dispositivos de ecografía de alta resolución se introdujeron en 2001.

Se obtuvieron datos precisos del Copenhagen Mammography Register de 1991 a 2005, del Danish Cancer Registry y del Danish Breast Cancer Cooperative Group. En el presente estudio se consideró el CM y el carcinoma in situ, según la International Classification of Disease (ICD-10). Casi todos los carcinomas in situ fueron carcinomas ductales (CDIS).

El parámetro de análisis fue el índice de detección de CM (calculado a partir del número de CM invasivos o CDIS detectados en el rastreo y del número de mujeres sometidas al mismo). Los autores señalan que, en Dinamarca, se utiliza el sistema Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS). Los RFP fueron aquellos que motivaron nuevos procedimientos diagnósticos que no revelaron CM ni CDIS. Los RFP se clasificaron en los de tipo 1 (cuando la malignidad se descartó con las tres pruebas diagnósticas) y de tipo 2 (cuando el resultado final se obtuvo mediante biopsia quirúrgica). El índice de RFP se calculó a partir del número de mujeres con RFP en relación con la cantidad de pacientes sometidas a rastreo. Mediante modelos de regresión de Poisson se estimaron los riesgos relativos (RR) de CM en las mujeres con RFP respecto de las pacientes sin RFP. En los modelos se consideró la edad (en grupos de 5 años desde los 50 hasta los 89 años) y la edad al momento del primer RFP (50 a 59 años y 60 a 69 años), el tipo de RFP, el número de rastreos, el intervalo desde el primer RFP y los años calendario de las rondas de pesquisa (1991 a 1993 y así sucesivamente hasta 2003 a 2005). Las pacientes fueron controladas hasta el fallecimiento, el diagnóstico de CM o el final del seguimiento, en abril de 2008.

En los análisis estadísticos se evaluaron dos grupos de mujeres: las pacientes sometidas a rastreo entre 1994 y 1998 y seguidas hasta diciembre de 2000 y las enfermas en quienes el rastreo se realizó entre 2001 y 2005 y en quienes la observación se mantuvo hasta 2007. Las mujeres con RFP en el primer período se excluyeron de los análisis del segundo período. Las diferencias en el tamaño de los tumores, la expresión de los receptores hormonales y el estado ganglionar en los dos grupos de pacientes se analizaron con pruebas de la chi al cuadrado.

Resultados

La cohorte para el presente estudio abarcó 58 003 participantes con 631 039 personas/años de riesgo (580 450 personas/años en el grupo de mujeres con estudios negativos y 50 589 personas/años en riesgo, entre las enfermas con RFP). En las pacientes con resultados negativos se detectaron 1 969 CM en total, lo cual representa un índice absoluto de CM de 339 por cada 100 000 personas/años en riesgo en tanto que en el grupo de enfermas con RFP se diagnosticaron 295 CM, cifra que refleja 583 por cada 100 000 personas/años en riesgo. La duración promedio del seguimiento fue de 10.9 años (10.7 años en las pacientes con RFP y 10.9 años en las mujeres con resultados negativos). El índice de repetición de estudios disminuyó de 6.78% a 2.26% en el período de estudio en tanto que el índice de detección estuvo entre 1.2% y 0.58%. La incidencia de RFP descendió de 5.58% a 1.39%.

El riesgo relativo de CM, ajustado por la edad al momento del diagnóstico, después de cualquier tipo de RFP, fue mayor en comparación con el registrado entre las enfermas con resultados negativos (RR = 1.67; IC del 95%: 1.45 a 1.88). El fenómeno se observó tanto en las mujeres de 50 a 59 años (RR = 1.65; IC 95%: 1.40 a 1.95) como en las enfermas de 60 a 69 años (RR = 1.69; IC 95%: 1.42 a 2.01). El RR de CM en el grupo de pacientes con RFP de tipo 1 y de tipo 2 fue de 1.69 y 1.47, respectivamente, en comparación con las enfermas sin RFP. Las mujeres con RFP en el primer rastreo tuvieron un riesgo relativo más bajo de CM respecto del las pacientes con RFP en rastreos posteriores (primer rastreo, RR = 1.34; segundo rastreo, RR = 1.87; tercer rastreo o rastreos posteriores, RR = 2.0).

En el transcurso de los 2 años que siguieron al RFP no se observaron diferencias significativas en la incidencia de CM entre las mujeres con RFP o con resultados negativos (RR = 1.06); sin embargo, el riesgo relativo aumentó sustancialmente entre los 2 y 4 años posteriores al rastreo con un RFP (RR = 2.29; p < 0.001). Por el contrario, el incremento dejó de ser significativo después de los 4 a 6 años del rastreo (RR = 1.28; p = 0.11).

Durante los 6 años o más de seguimiento, después de un RFP, el riesgo de CM aumentó considerablemente; los riesgos relativos fueron de 1.58 a 2.30. Las mujeres con un RFP en el primer rastreo presentaron mayor riesgo de CM en el próximo control (RR = 1.36); el riesgo tendió a elevarse en relación con el mayor número de pesquisas y RFP.

El riesgo relativo de CM, ajustado por edad, para las mujeres con RFP en la primera ronda de rastreo fue moderadamente más alto que el de las pacientes con resultados negativos en la misma oportunidad (RR = 1.38; p = 0.001). También se encontraron riesgos relativos más altos en las pacientes con RFP en los siguientes rastreos (RR para la segunda, tercera, cuarta y quinta rondas de 1.78, 2.06, 1.83 y 1.68, respectivamente).

En las últimas secuencias de pesquisa, los riesgos relativos estuvieron cerca de la unidad (RR de 1.23 y de 0.48 en la sexta y séptima rondas, respectivamente), un hallazgo que reflejaría las modificaciones temporales en las tecnologías utilizadas para el diagnóstico de CM. En el último caso, sin embargo, el efecto aparentemente «protector» debe interpretarse con cautela, advierten los autores.

En el grupo de mujeres evaluadas entre 1994 y 1998 y seguidas hasta 2000, aquellas que tuvieron RFP presentaron un riesgo relativo ajustado por edad sustancialmente más alto de CM en comparación con las participantes con resultados negativos (RR = 1.65; p = 0.001). En las pacientes evaluadas entre 2000 y 2005 y controladas hasta 2007, el riesgo relativo de CM en aquellas con RFP no difirió significativamente del de las mujeres con resultados negativos (RR = 1.31). No se encontraron diferencias importantes en el tamaño de los tumores, la expresión de receptores o el estado de los ganglios axilares entre las mujeres con RFP y las pacientes con resultados negativos.

Discusión

En el transcurso del seguimiento, las mujeres que tuvieron RFP presentaron un riesgo 67% más alto de sufrir CM, en comparación con las pacientes con RFP. El exceso de riesgo se constató entre 2 y 4 años después de la obtención de RFP y persistió 6 años o más. Sin embargo, señalan los autores, cuando el RFP ocurrió en la primera ronda de rastreo, el riesgo relativo de CM fue más bajo que cuando el RFP ocurrió en rondas posteriores, tal vez porque se pudieron comparar los estudios con exámenes anteriores.

El exceso de riesgo de 65% que se observó hacia finales de la década del noventa (1994 a 1998) descendió a 31% y dejó de ser significativo entre 2001 y 2005. En el mismo período, los índices de detección aumentaron en tanto que los índices de RFP disminuyeron, en relación con la introducción de nuevas tecnologías para el diagnóstico del CM. La imposibilidad de analizar los resultados para las mamas derechas e izquierdas es una limitación importante a tener en cuenta en el contexto de la interpretación de los RFP y el riesgo posterior de CM.

Un estudio previo, publicado en 1988, reveló un riesgo relativo de 2.72 en las mujeres con RFP, en el transcurso de 5 años de observación. Sin embargo, a diferencia del presente estudio, 12 de los 16 cánceres en las pacientes con presuntos RFP pudieron haber estado presentes al momento del rastreo en tanto que este fenómeno se descartó en el presente trabajo al no comprobarse un incremento del riesgo en los 2 primeros años que siguieron al RFP. El riesgo, no obstante, aumentó en la segunda ronda. Los intervalos recomendados entre los rastreos, vigentes en cada país, pueden motivar discrepancias en los resultados entre los estudios.

En opinión de los autores, el exceso de riesgo de CM en las mujeres con RFP puede atribuirse a interpretaciones incorrectas de los estudios (y, por ende, a cánceres que no son diagnosticados oportunamente) o a la susceptibilidad biológica para la aparición de CM, en las enfermas sin tumores al momento del rastreo. Por ejemplo, los primeros estudios revelaron una mayor incidencia de RFP entre las enfermas que utilizaban terapia hormonal de reemplazo.

Los hallazgos en conjunto sugieren que las mujeres que presentan RFP deberían ser alentadas a seguir con los controles regulares ya que los RFP podrían reflejar patologías subyacentes que pueden evolucionar a CM. La ansiedad que genera este abordaje, sin embargo, merece ser particularmente considerada, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología