Resultados Favorables del Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio de la Infección por Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina

• AUTOR : Tice AD y Rehm SJ
• TITULO ORIGINAL : Meeting the Challenges of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus with Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy
• CITA : Clinical Infectious Diseases 51(2):171-175, Sep 2010
• MICRO : Se presenta un panorama histórico acerca de la evolución de los mecanismos de resistencia y diseminación de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y se plantea la posibilidad de realizar un tratamiento satisfactorio en forma ambulatoria.

Staphylococcus aureus es un microorganismo que ha sobrevivido gracias a su capacidad de adaptación. A pesar de haber sido controlado con la penicilina hacia 1940, 10 años después aparece la primera cepa resistente portadora del gen mecA en una cinta (cassette) cromosómica, el que en apariencia evolucionó desde un gen de S. sciuri. A pesar de que se logró reducir la mortalidad por la infección, esta cepa resistente se diseminó y luego aparecieron nuevos clones portadores de mecanismos de resistencia diferentes. Esto ocasionó la epidemia de S. aureus resistente a meticilina (SARM) de origen intrahospitalario (SARMI). Las medidas higiénicas y las normativas del uso de antibióticos redujeron la frecuencia de esta infección. Este germen es resistente a numerosos fármacos, pero suele ser sensible a la vancomicina. Luego aparecieron cepas con menor sensibilidad e incluso resistentes a esta última droga, gracias a que adquirieron el gen vanA mediante la conjugación con los enterococos.

Durante la década del 90 se identificó una variante de SARMI cuya incidencia en la comunidad fue en ascenso y se la denominó SARM proveniente de la comunidad (SARMC). Este microorganismo presenta mecanismos de resistencia diferentes de SARMI y es el agente etiológico más frecuente de las infecciones de la piel y los tejidos blandos en los servicios de emergencia de los EE.UU. A esto se agrega la infección de las prótesis y las bacteriemias ocasionadas por S. aureus coagulasa negativo, el cual se adaptó a sobrevivir en los materiales inertes y también presenta variantes resistentes a la vancomicina. Las infecciones por SARMI y SARMC son interdependientes y esta última contribuye al incremento de la prevalencia de las cepas resistentes a meticilina; no obstante, a diferencia de SARMI, es resistente a pocos antibióticos. SARMC es sensible a la asociación fija de trimetoprima-sulfametoxazol, a rifampicina, a linezolida y a clindamicina. Dado que el uso de rifampicina puede seleccionar cepas resistentes, siempre debe asociarse a otro droga. Algunas cepas pueden desarrollar resistencia a clindamicina inducida por la exposición a este fármaco.

Los autores sugieren que las celulitis leves a moderadas ocasionadas por S. aureus sensible a meticilina pueden tratarse con cefalosoprinas de primera generación o penicilinas resistentes a penicinilasa. Si bien algunos pacientes pueden tratarse en forma ambulatoria, la Infectious Diseases Society of America recomienda la internación de los casos infectados por cepas multirresistentes o con parámetros humorales de sepsis. Las personas con osteomielitis, artritis séptica y endocarditis suelen ser internadas desde el inicio.

Las infecciones moderadas a graves o en áreas con una alta prevalencia de SARM se deberían tratar con trimetoprima-sulfametoxazol asociados con una cefalosporina de primera generación o penicilinas resistentes a penicinilasa, o bien sólo con clindamicina. Los pacientes inmunocomprometidos o con abscesos múltiples, extensos o recurrentes, los que requieren internación y quienes se hallan con signos de toxicidad asociada con la celulitis deben ser tratados por vía intravenosa. Si bien la vancomicina es el agente empleado con mayor frecuencia para las infecciones graves causadas por SARM, el incremento de las cepas con sensibilidad intermedia o resistentes a esta droga generó una importante preocupación. Existen nuevas drogas para el tratamiento parenteral de estas infecciones, como la quinupristina-dalfopristina, la linezolida, la daptomicina y la tigeciclina.

Los expertos afirman que, en la actualidad, las infecciones intrahospitalarias son una amenaza para los pacientes que las presentan, sobre todo dado el incremento de la prevalencia de ambas formas de SARM. Se estima que el 10% de las personas internadas tienen una infección intrahospitalaria y que el mismo porcentaje se halla infectado por gérmenes adquiridos en la comunidad. Los individuos colonizados o infectados pueden diseminar el SARM dentro y fuera del hospital. El tratamiento antimicrobiano contra SARM conducirá a nuevos mecanismos de resistencia tanto en individuos internados como en tratamiento ambulatorio.

Las infecciones intrahospitalarias se hallan asociadas con elevada morbimortalidad. Se informó que la mortalidad de la sepsis debida a gérmenes de origen hospitalario es del 35%, con un tiempo medio de internación de 40 días y un costo de 40 000 dólares estadounidenses por cada sobreviviente. En el caso de las neumonías intrahospitalarias, la mortalidad varía entre el 20% y el 50%. Los autores comentan que la cantidad de individuos afectados por esta clase de infecciones es tan importante que las entidades que financian la salud en los EE.UU. han decidido no brindar cobertura a ciertas infecciones de origen intrahospitalario.

Los riesgos que corren las personas que requieren una internación prolongada para cumplir con un tratamiento ya han sido demostrados. En un trabajo en el que se analizó una población de 550 000 personas, se encontró que la internación es un factor de riesgo mayor para tener una bacteriemia en la internación subsiguiente. Además, en un estudio prospectivo de cohorte se observó que el 19.8% de los pacientes son colonizados o infectados por al menos un tipo de bacteria multirresistente al cabo de un mes de internación. Los autores consideran que la internación prolongada potencia la epidemia de SARM. No obstante, estiman que tras la estabilización inicial, los pacientes infectados por SARM pueden tratarse en forma ambulatoria por vía parenteral, como ya fue demostrado para diferentes infecciones que requieren tratamiento prolongado.

Las infecciones más frecuentemente tratadas con la terapia antibiótica parenteral ambulatoria (TAPA) son la osteomielitis y las infecciones graves de la piel y los tejidos blandos.

La Infectious Diseases Society of America publicó las normativas para la TAPA. Esta modalidad ya resulta habitual para el tratamiento de las infecciones por S. aureus. Estas experiencias siempre tuvieron resultados favorables, si bien en los estudios correspondientes no se hizo distinción entre las cepas sensibles o resistentes a la meticilina, a excepción de un único ensayo retrospectivo referido a cepas sensibles. La TAPA se inició en 1974 y se halla en un proceso de crecimiento continuo y representa tanto un aspecto de calidad de vida para los pacientes pediátricos como una solución para evitar costosas internaciones.

Especialidad: Bibliografía - Infectología