Resultados Obtenidos con el Rastreo del Cáncer de Pulmón mediante Tomografía Computarizada con Bajas Dosis de Radiación

• AUTOR : Bach P, Mirkin J, Detterbeck F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Benefits and Harms of CT Screening for Lung Cancer: A Systematic Review
• CITA : JAMA 307(22):2418-2429, Jun 2012
• MICRO : La tomografía computarizada con dosis bajas de radiación podría ser especialmente beneficiosa para el rastreo del cáncer de pulmón en los sujetos de alto riesgo; sin embargo, en el resto de la población, la relación entre los beneficios y los riesgos es incierta.

Introducción

A pesar de que, a partir de la década del noventa, se registró un descenso en los índices de mortalidad por cáncer de pulmón (CP), este tumor es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos y en el resto del mundo. Al momento del diagnóstico, la mayoría de los enfermos tiene CP en estadio avanzado (40% y 30% presentan estadio IV y III, respectivamente); más aún, el índice de supervivencia a los 5 años es de solo 16%.

Los primeros estudios clínicos aleatorizados y controlados (ECAC) revelaron que la radiografía de tórax y la citología de esputo son útiles para la detección de tumores pequeños y en estadio I; sin embargo, la detección de un mayor número de CP en estadio precoz no se asoció con una reducción de la cantidad de CP en estadio avanzado ni con disminución del índice de mortalidad. En los últimos años, surgió especial interés por las ventajas de la tomografía computarizada (TC) con dosis bajas (TCDB) de radiación, en relación con la radiografía de tórax, en términos de la identificación de nódulos más pequeños. El objetivo de la presente revisión sistemática fue analizar los riesgos y beneficios de la TCDB para el rastreo del CP; el estudio fue promovido por diversas organizaciones y representa la base para la creación de las normativas del American College of Chest Physicians (ACCP) y de la American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Materiales y métodos

Un panel de especialistas del ACCP, de la ASCO, de la American Cancer Society (ACS) y de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) definió el proceso de selección y obtención de datos para la revisión. La población elegida para la iniciativa fueron los sujetos con riesgo alto de presentar CP como consecuencia de la edad y del hábito de fumar. Los objetivos precisos fueron definir los riesgos y beneficios asociados con el rastreo con TCDB, los grupos con mayor posibilidad de beneficiarse con dicha estrategia y los ámbitos en los cuales el rastreo representaría un abordaje eficaz.

Los artículos pertinentes se identificaron a partir de la búsqueda en MEDLINE (Ovid: desde 1996 hasta 2012); EMBASE (Ovid: desde 1996 hasta 2012) y la Cochrane Library (hasta 2012).

Los ECAC sobre rastreo del CP con TCDB debían aportar información sobre al menos uno de los siguientes parámetros evolutivos: mortalidad específica o mortalidad global, índice de detección de nódulos, frecuencia con la que se realizaron otros estudios de imágenes o procedimientos diagnósticos invasivos (biopsia con aguja o por broncoscopia; biopsia quirúrgica, resección quirúrgica), complicaciones vinculadas con el método diagnóstico indicado ante la sospecha de CP e índices de interrupción del hábito de fumar y de reinicio del hábito. Para el análisis de la mortalidad, solo se incluyeron ECAC, en tanto que, para la evaluación de otros parámetros, también se consideraron los estudios de cohorte. Se excluyeron las investigaciones que analizaron el riesgo de CP en asociación con otras exposiciones ambientales (asbestos), los artículos que no se publicaron en inglés y los metanálisis o series de casos que solo comunicaron la evolución en los enfermos con CP. La frecuencia de detección de nódulos pulmonares en los diversos trabajos se analizó en modelos sin ajuste, como también en modelos con ajuste según la metodología del estudio.

Resultados

Se identificaron 591 artículos sobre el rastreo del CP mediante TCDB: 8 ECAC y 13 trabajos de cohorte fueron aptos para la revisión. El National Lung Screening Trial (NLST) y el Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST) tuvieron un riesgo bajo de sesgo, en tanto que, en los restantes ECAC, el sesgo fue variable. En los estudios de cohorte, el sesgo fue variable, pero a menudo alto.

En los ECAC, fue requisito un antecedente de tabaquismo de 15 a 30 paquetes/años (número de atados fumados por día multiplicado por los años de hábito); los límites inferiores y superiores de edad fueron de 47 a 60 años y de 69 a 80 años, respectivamente. Se registró variabilidad importante entre los trabajos, en los criterios de inclusión. El riesgo subyacente de CP también fue sumamente variable de un estudio a otro: el NLST, el Lung Screening Study (LSS) y el ensayo de Garg y colaboradores, por lo general, incluyeron sujetos de mayor riesgo; el DLCST, el ITALUNG y el estudio DANTE analizaron grupos de riesgo alto e intermedio, en tanto que, en el estudio Dutch Belgian Randomised Lung Cancer Screening Trial (NELSON) y en el estudio Dépsican, se evaluaron sujetos con riesgo muy diverso. Los nódulos que motivaron estudios diagnósticos adicionales fueron de «cualquier tamaño» hasta de 5 mm o más; los nódulos de 6 a 15 mm fueron indicación de intervenciones invasivas.

Beneficios potenciales del rastreo con TCDB

Tres ECAC refirieron los efectos del rastreo sobre la mortalidad específica asociada con el CP. En el NLST, la realización de 3 pesquisas (al inicio, al año y a los 2 años) con TCDB se asoció con un descenso relativo de 20% en la mortalidad por CP en comparación con la radiografía de tórax, a lo largo de una mediana de observación de 6.5 años (p = 0.004). En valores absolutos, el riesgo de fallecer como consecuencia de un CP fue 0.33% más bajo en los pacientes sometidos a TCDB (se evitaron 87 decesos en 26 722 pacientes estudiados; número necesario por rastrear para evitar una muerte por CP de 310).

Los estudios DANTE y DLCST compararon 5 TCDB anuales respecto del rastreo convencional: luego de una mediana de seguimiento de 34 a 58 meses, respectivamente, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad asociada con el CP (estudio DANTE, riesgo relativo [RR] = 0.97; IC del 95%: 0.71 a 1.32; p = 0.84; DLCST: RR = 1.15; IC 95%: 0.83 a 1.61; p = 0.43).

Los 3 ensayos refirieron la mortalidad de cualquier causa; solo el estudio NLST encontró una diferencia en dicho parámetro de evolución, con un menor número de decesos entre los pacientes asignados al rastreo con TCDB respecto de los enfermos estudiados con radiografía de tórax (1 303 y 1 395 muertes por 100 000 persona/años, respectivamente). En cambio ninguno de los 3 estudios reveló diferencias entre los grupos en la mortalidad no vinculada con el CP.

Algunos grupos consideran que la realización de una TCDB puede motivar al enfermo a que siga fumando o estimularlo a que deje de hacerlo. Sin embargo, no se observaron influencias importantes en este sentido.

Riesgos potenciales de la TCDB

La TCDB permite identificar también lesiones benignas no calcificadas (resultados falsos positivos). La forma en que se refirieron estos hallazgos y los umbrales de tamaño que motivaron estudios adicionales difirieron considerablemente de una investigación a otra. El índice promedio de detección de nódulos pulmonares fue de 20%: 3% a 30% en los ECAC y 5% a 51% en los estudios de cohorte. En la mayoría de los trabajos, más del 90% de los nódulos fueron benignos. No se encontraron relaciones significativas entre los parámetros de los estudios (antecedentes de tabaquismo, contexto en el cual se indicaron las TCDB y los umbrales de tamaño de los nódulos) y los índices de detección.

Si bien, por lo general, la observación de un nódulo motivó algún estudio adicional, los protocolos diagnósticos no se refirieron con precisión, de manera tal que los índices de seguimiento con estudios de imágenes seguramente fueron subestimados.

La frecuencia de nuevas TC entre los individuos sometidos al rastreo inicial fue de 1% a 44.6%; no obstante, la frecuencia con la que se realizó TC por emisión de positrones (PET) fue mucho menos variable, de 2.5% a 5.5%. Muy infrecuentemente, los enfermos fueron sometidos a procedimientos diagnósticos invasivos; sin embargo, se encontró una variación sustancial. En el NLST, el 1.2% de los enfermos sin CP fueron sometidos a biopsia con aguja o broncoscopia, en tanto que, en el 0.7% de los enfermos, se realizó toracoscopia, mediastinoscopia o toracotomía. En el estudio NELSON, los porcentajes fueron de 1.2% y 0.6%, respectivamente. En los sujetos con lesiones benignas, los procedimientos no quirúrgicos invasivos fueron habituales (hasta en el 73% de los casos, en el NLST).

Complicaciones de los procedimientos diagnósticos

El único trabajo que brindó datos en este sentido fue el NLST. La incidencia de mortalidad en el transcurso de los 2 meses posteriores a la evaluación diagnóstica fue de 8 por 10 000 entre los sujetos estudiados con TCDB y de 5 por 10 000 entre los enfermos sometidos a radiografía de tórax. En estos casos, los decesos seguramente fueron secundarios a la broncoscopia o a la biopsia con aguja, posteriores al primer estudio de rastreo (3.4 por 10 000 sujetos evaluados con TCDB y 2.2 por 10 000 personas estudiadas con radiografía de tórax). Aproximadamente, las dos terceras partes de los fallecimientos sucedieron en los 2 meses posteriores al procedimiento quirúrgico, en ambos grupos y la mayoría tuvo lugar en pacientes con cáncer, probablemente como consecuencia de que, en estos enfermos, las intervenciones fueron más amplias (resección en vez de biopsia). La mortalidad perioperatoria a los 60 días en los pacientes con CP sometidos a algún procedimiento quirúrgico fue de 1% en el grupo de TCDB y de 0.2% en los enfermos evaluados con radiografía de tórax.

En general, la frecuencia de complicaciones mayores en el contexto de las evaluaciones diagnósticas fue de 33 por 10 000 y de 10 por 10 000 en ambos grupos, respectivamente. Los índices de complicaciones posiblemente no relacionadas fueron similares en los dos casos (1.1 y 1.5 por 10 000, en el mismo orden). El índice de complicaciones posteriores a la broncoscopia o a la biopsia con aguja también fue bajo (1.5 a 0.7 por 10 000, respectivamente). La mayoría de las complicaciones mayores se presentó en los enfermos sometidos a procedimientos quirúrgicos y con CP (14%).

Entre los enfermos con nódulos en la TCDB, posteriormente diagnosticados como benignos, los índices de mortalidad a los 60 días y de complicaciones mayores fueron de 0.06% y 0.36%, respectivamente. La mitad de los decesos sucedió luego del estudio de imágenes, en tanto que la mayoría de las complicaciones mayores tuvo lugar luego del procedimiento quirúrgico.

En la totalidad de los individuos sometidos a rastreo, los riesgos estimados de mortalidad y de complicaciones mayores posteriores a eventos diagnósticos, luego de la detección de nódulos benignos, fueron de 4.1 y 4.5 por 10 000, respectivamente, superiores a los correspondientes para el grupo de enfermos sometidos a radiografía de tórax, de 1.1 y 1.5 por 10 000, en el mismo orden.

Otras consecuencias

El sobrediagnóstico se refiere a la presencia de CP, confirmados por histopatología, que no afectarían la supervivencia del enfermo, en caso de no ser tratados. En los trabajos anteriores, la radiografía de tórax se asoció con índices de sobrediagnóstico de alrededor del 25%; para la TCDB no se dispone de información definitiva.

Aunque la dosis de radiación en la TCDB es cercana a 1.5 mSv por estudio, en la práctica, esta es muy variable. Sin embargo, en la TC diagnóstica o la PET, la dosis aumenta en forma considerable (alrededor de 8 y 14 mSv, respectivamente) y representa la principal causa de exposición en los estudios de rastreo. Los autores estimaron que los participantes del NLST recibieron unos 8 mSv en el transcurso de 3 años, en el contexto de la pesquisa y de las evaluaciones diagnósticas, de forma tal que se calculó alrededor de una muerte por cáncer como consecuencia de la exposición a la radiación por cada 2 500 individuos sometidos al rastreo. Por lo tanto, en el NLST, el beneficio que confiere la pesquisa es superior al riesgo vinculado con la radiación, el cual, por su parte, se torna clínicamente manifiesto 10 a 20 años más tarde. No obstante, en los sujetos más jóvenes (42 años o menos) y en aquellos con riesgo más bajo (por ejemplo, en los sujetos no fumadores), la relación podría ser menos favorable.

Los efectos de la TCDB sobre la calidad de vida son inciertos. En un estudio, 88% a 99% de los 351 participantes no presentó ningún tipo de molestias, en tanto que el 46% de los enfermos refirieron estrés psicológico mientras esperaban los resultados. La menor morbilidad asociada con el CP avanzado, sin duda, afecta positivamente la calidad de vida; en cambio, la ansiedad, los costos y los posibles daños relacionados con la investigación de lesiones con resultados falsos positivos comprometen adversamente la calidad de vida.

En el NLST, el beneficio de la TCDB en términos de la mortalidad asociada con el CP solo se confirmó en los enfermos de 55 a 74 años, fumadores de ≥ 30 paquetes/año y que interrumpieron el hábito 15 años o menos antes del reclutamiento. Las restantes investigaciones, por cuestiones metodológicas, no permiten establecer conclusiones en este sentido. Indudablemente, los beneficios se relacionan de manera amplia con el riesgo subyacente y con la presencia de otras posibles causas de mortalidad. Aun así, todavía no se dispone de criterios puntuales para identificar a los individuos con mayor posibilidad de beneficiarse a partir del rastreo. El ámbito en el cual se lleva a cabo la pesquisa (centros académicos, hospitales) es otro factor que determina la relación entre los beneficios y los riesgos. Por ejemplo, la participación de radiólogos especializados influye de forma decisiva en los índices de resultados falsos positivos.

Discusión

En el presente trabajo, se resume la revisión sistemática realizada por un equipo de especialistas de diversas organizaciones. Los resultados representan la base de las normativas prácticas del American College of Chest Physicians y de la American Society of Clinical Oncology. A pesar de que todavía existen numerosos interrogantes sin responder, la información en conjunto es útil para establecer algunas recomendaciones puntuales.

El amplio estudio realizado recientemente (NLST) indica que, en una población con riesgo significativo de cáncer, el rastreo anual con TCDB se asocia con reducción relativa del riesgo de muerte por CP de alrededor de 20% y con disminución absoluta del riesgo de, aproximadamente, 0.33%. Otros dos estudios a menor escala (DANTE y el DLCST) no encontraron beneficios significativos a partir de dicho abordaje en comparación con la metodología convencional. Por su parte, la bibliografía refleja que la TCDB no está exenta de riesgos. Por ejemplo, se asocia con la detección de nódulos en un porcentaje alto de enfermos, de alrededor de 20%; sin embargo, en la mayoría de los casos son lesiones benignas. Los estudios adicionales para confirmar el diagnóstico se vinculan con mayor exposición a la radiación; los índices de biopsias y procedimientos quirúrgicos varían ampliamente (desde menos de 1% a 4%). La frecuencia de complicaciones importantes, ocasionalmente fatales, es baja.

En cualquier caso, las recomendaciones solo podrían ser aplicables a contextos similares a los del NLST que implican un ámbito con asistencia especializada y algoritmos programados de evaluación. La interrupción del hábito de fumar, sin duda, es un componente esencial en cualquier programa de esta naturaleza. Otro aspecto que aún merece mayor investigación es la rentabilidad del rastreo. Si bien los autores no realizaron un análisis de costos y eficacia, muy probablemente la relación deje de ser favorable si se someten a rastreo los enfermos con riesgo bajo de presentar CP. Otros interrogantes tienen que ver con la frecuencia de los estudios y el período durante el cual deben repetirse.

Conclusiones

En el rastreo poblacional del CP, debe aplicarse un algoritmo especial, de forma tal que el beneficio por obtener en una minoría de enfermos sea superior a los riesgos eventuales en la mayoría de la población; sin embargo, la extrapolación de este concepto a la práctica diaria no es tarea sencilla.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Oncología