Resultados Promisorios de la Vitrectomía Pars Plana Combinada con el Acercamiento Mecánico de los Bordes del Agujero Macular

• AUTOR : Alpatov S, Shchuko A, Malyshev V 
• TITULO ORIGINAL : A New Method of Treating Macular Holes
• CITA : European Journal of Ophthalmology 17(2):246-251, Mar 2007
• MICRO : Evaluación de la vitrectomía pars plana con maculorexis de la membrana limitante interna combinada con masaje y unión de los bordes en 25 pacientes con agujero macular idiopático, estadio 3 o 4.

Introducción

El agujero macular de espesor total es una causa importante de pérdida de la visión central. Desde su informe inicial en 1991 por parte de Kelly y Wendel, la vitrectomía pars plana (VPP) se estableció como el tratamiento estándar del agujero macular. Otros tratamientos adjuntos se establecieron para mejorar la tasa de cierre por la cirugía, que incluyen aplicaciones intraoperatorias del factor transformador del crecimiento beta-2, concentrados autólogos séricos y autólogos plaquetarios, fotocoagulación con láser en el lecho del agujero macular y la eliminación de la membrana limitante interna (MLI). Esta cirugía resulta en la formación de tapón glial, previene el pasaje de fluido dentro de la retina, la ligadura del borde del agujero al pigmento subyacente de la capa epitelial de la retina y mejora la agudeza visual. Sin embargo, las células gliales en el lecho del agujero de la mácula son incapaces de percibir la luz.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia clínica del tratamiento quirúrgico de pacientes con agujero macular idiopático en alcanzar su cierre perfecto con tejido retinal.

Materiales y métodos

Entre enero y octubre de 2004, el estudio clínico prospectivo conducido por lo autores en el Irkutsk Branck of IRTC «Eye Microsurgery» revisó 25 ojos de 25 pacientes (grupo A) en los que se practicó cirugía por agujero macular idiopático de espesor total de estadios 3 o 4 según la clasificación de Gass. Para su comparación se utilizó un análisis retrospectivo de los resultados del tratamiento quirúrgico de 27 ojos de 27 pacientes con agujero macular idiopático, estadio 3 o 4 (grupo B), sometidos a cirugía que incluyó la VPP de 3 puertos, seguida de la eliminación de la MLI. Antes y luego de la cirugía, los participantes fueron sometidos a un examen ocular completo que incluyó, entre otras pruebas, una tomografía de coherencia óptica (TCO).

La mayoría de los pacientes eran mujeres. El agujero macular se clasificó como estadio 3 en 14 casos (56%) y 4 en 11 pacientes (44%) en el grupo A, en comparación con 18 (67%) y 9 (33%), respectivamente, en el grupo B. La duración de los síntomas del agujero macular fue relativamente prolongada. Las membranas epirretinales se determinaron en más de un tercio de los pacientes y fueron un indicador indirecto de la naturaleza de las lesiones y de la gravedad de los cambios degenerativos de la retina. El diámetro del agujero macular excedía los 500 µm en todos los casos.

La agudeza visual corregida en el grupo A en 12 pacientes (48%) fue menor de 0.1, en 8 (32%) igual a este valor, en 3 (12%) de 0.2 y en 2 (8%), de 0.25. En tanto que en el grupo B fue menor de 0.1 en 8 pacientes (30%), en 10 (37%) igual a este valor, en 4 (15%) fue de 0.2 y en 5 (18%), 0.3. Fueron excluidos los individuos con miopía mayor de 6 dioptrías y con agujero macular traumático y secundario. En todos los casos se practicó una VPP subtotal de 3 puertos. Luego de la vitrectomía se practicó la remoción de la corteza vítrea prerretinal de la superficie de la retina. Las membranas epirretinales se removieron con un fórceps intraocular. Luego se inyectó una solución de 0.2 ml de 0.5% de indocianina verde (ICV) dentro de la cavidad vítrea sobre la mácula. Luego, la ICV se reemplazó por una solución de irrigación balanceada. La eliminación de la MLI se realizó alrededor del agujero macular con fórceps; esta remoción moviliza la retina y facilita los siguientes pasos del procedimiento. En el grupo A se empleó una espátula alrededor del agujero macular desde la periferia al centro. Los bordes del agujero fueron aproximados lo más estrechamente posible con manipulación suave con la espátula retinal hasta que el agujero fuera lo más pequeño posible o se cerrara al final del procedimiento. En la mayoría de los casos, no se alcanzó el cierre completo debido al gran tamaño del agujero o la rigidez de la retina. Los bordes del agujero de la mácula fueron unidos con fórceps y luego prensados ligeramente para provocar una inflamación aséptica y estimular la adhesión de tejido contiguo. Luego de varias compresiones, se alcanzó un sellado completo de los bordes del defecto retinal. Los autores señalan que para garantizar la integridad del sellado retinal es importante establecer la ausencia de cualquier tendencia a la dehiscencia en los bordes del agujero durante 5 a 10 segundos. Al finalizar la cirugía, se utilizó aire estéril para taponamiento. Los pacientes permanecieron con la cara hacia abajo durante 1 día luego de la cirugía. Luego, fueron revisados a la semana 1 y en los meses 1, 3, 6 y 12. El período de seguimiento mínimo fue de 6 meses.

Resultados

Grupo A

Se alcanzó un efecto positivo total en 23 pacientes (92%). En este grupo se informó sellado completo en 21 ojos y un enlace de los bordes del agujero con la formación de cicatriz coriorretinal en 2 ojos, mientras que se observó un agrandamiento del agujero macular en los 2 ojos restantes. En la mayoría de los pacientes con cierre de los bordes maculares, la oftalmoscopia confirió la desaparición del agujero y la restauración del reflejo foveal. La TCO demostró una cicatriz fina en el sitio donde los bordes retinales fueron sellados. La agudeza visual se elevó a una media de 0.32 (p < 0.001) y, al mes de la cirugía, se mantuvo estable. La agudeza visual fue mayor de 0.1 en 22 ojos (88%) y de 0.5 en 4 ojos (16%). La agudeza visual máxima (0.7) se informó en 1 ojo. La sensibilidad absoluta a la luz en la zona de 30º del punto de fijación de la mácula fue de 24.2 dB.

La presión intraocular media permaneció dentro de los límites normales (19.6 mm Hg) y en todos los casos fue consistente con los valores preoperatorios. La progresión de la opacificación del lente se observó en 3 pacientes (12%) y, durante el seguimiento, 2 de estos 3 presentaron extracción de cataratas. Se produjeron 2 hemorragias retinales leves en 8 ojos (32%) en el sitio donde se extrajo la MLI con fórceps durante el procedimiento de maculorrexis. Las hemorragias se resolvieron en forma espontánea y no se observó deterioro funcional alguno.

Grupo B

Tres meses después de la cirugía se alcanzó un efecto positivo en 24 pacientes (88%). Sin embargo, el sellado completo se observó sólo en 14 ojos y el agrandamiento del agujero macular se comprobó en 3 ojos. La agudeza visual se incrementó luego del tratamiento a una media de 0.22 (p < 0.001), con un resultado mayor de 0.1 en 18 ojos (67%). La agudeza visual máxima fue de 0.4 y la presión intraocular media, de 20.3 mm Hg. La sensibilidad absoluta a la luz fue de 24.6 dB. La opacificación del lente se observó en 6 ojos (22%).

Discusión

Inicialmente, la tasa de cierre anatómico en la cirugía del agujero macular fue del 58%. En la actualidad, la tasa de eficacia posoperatoria informada en la literatura varía entre el 86% y 95%. Brooks comunicó un cierre del agujero macular del 100% luego de la vitrectomía.

La clasificación de los resultados positivos del tratamiento según los tipos de cierre sugiere una división en 2 grupos: por un lado, el agujero macular se cierra sin un defecto foveal en la retina neurosensorial y, por otro, la persistencia de un defecto foveal en la retina neurosensorial en el posoperatorio.

El relleno del lecho del agujero macular por tejido retinal produce el mejor resultado funcional. El método de tratamiento de los autores del presente trabajo resulta en un rellenado del lecho del agujero principalmente por tejido retinal con reabsorción del edema intrarretinal. La condición principal para cerrar los bordes maculares consiste en la movilización de la retina alrededor del agujero macular. La eliminación de la MLI otorga una movilidad insuficiente, especialmente en agujeros maculares crónicos. El acercamiento de los bordes se consiguió con masajes y fueron fijados por compresión. Los cambios destructivos retinales en la zona de la compresión tuvieron una extensión mínima. Los síntomas de duración breve se asociaron con menor tamaño preoperatorio del agujero macular y resultaron en un sellado completo, sin exposición del epitelio pigmentario retinal, con mayor mejoría y agudeza visual.

En relación con la literatura, la agudeza visual posoperatoria depende de la duración del agujero macular. Kelly y Wendel señalaron que los mejores resultados funcionales se obtienen cuando los síntomas se presentan en menos de 6 meses.

El diámetro del agujero macular en los pacientes de este estudio fue mayor de 500 µm, presente más de 1 año, por lo que se considera crónica. De todas maneras, se alcanzó un resultado positivo en 23 pacientes (92%) y en 21 de éstos se informó el cierre completo del agujero macular; asimismo, en 2 casos se observó el enlace de los bordes del agujero al epitelio pigmentario retinal y relleno del lecho con tejido glial.

La agudeza visual mejoró en los pacientes con resultados positivos. Se demostró una relación inversa entre el nivel de mejoría visual y el grado de cambios distróficos: en 2 pacientes con cicatrización coriorretinal pigmentaria de más de 800 µm de diámetro en el sitio del agujero macular, la agudeza visual no excedió 0.1.

La restauración de la depresión foveal observada en la TCO se debe no sólo a la renovación de la arquitectura foveal sino, además, a la formación de un área distrófica en el sitio del agujero macular, por lo que se debe prestar atención no sólo en la presencia o ausencia de una depresión central sino también en el grado de restauración de las capas de la retina, en particular la neuroepitelial.

Las cataratas son una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía del agujero macular, que se observa en el 13% a 95% de los casos. La menor incidencia es notable en los pacientes de este estudio, y una de las causas principales es el bloqueo prolongado de las lentes a través del gas.

La endoftalmitis o el aumento de la presión intraocular constituyen otras complicaciones observadas luego de la cirugía. En un análisis de 11 350 vitrectomías realizadas en los EE.UU., la incidencia de endoftalmitis luego de una cirugía VPP con productos séricos autólogos fue del 0.13%, mientras que sin estos productos, fue del 0.01%.

En este estudio, los autores decidieron no insertar en el ojo ningún agente adicional que causara complicaciones. En este trabajo y con el procedimiento descrito, la complicación encontrada con más frecuencia fue la aparición de epiteliopatía pigmentaria en la mácula central. Se observaron resultados negativos en 2 casos, en los que permanecieron el agujero macular y el edema. Según los investigadores, esta falta de respuesta se debió a una movilización y aproximación inadecuada de los bordes del agujero durante el masaje, que resultó en una dehiscencia. La ausencia de una diferencia significativa en la sensibilidad absoluta a la luz de la mácula, la presión intraocular y la opacificación de las lentes permite concluir que el método provoca un daño a la retina no mayor al observado con los métodos tradicionales de tratamiento.

Conclusión

Los resultados informados en este estudio permiten concluir que la técnica quirúrgica desarrollada para la reparación del agujero macular de estadio 3 y 4, que comprende la vitrectomía, la eliminación de la MLI, la aproximación mecánica y la compresión de los bordes del agujero, en combinación con el taponamiento por aire, cierra el agujero macular en forma completa, restaura la arquitectura macular y mejora la agudeza visual. Además, este procedimiento resulta en menos complicaciones en comparación con otras técnicas quirúrgicas.

Especialidad: Bibliografía - Oftalmología