Resultados Satisfactorios con Mamoplastia Reductora Bilateral luego de Cirugía Conservadora

• AUTOR : Mendonca Munhoz A, Montag E, Arruda E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Critical Analysis of Reduction Mammaplasty Techniques in Combination with Conservative Breast Surgery for Early Breast Cancer Treatment
• CITA : Plastic and Reconstructive Surgery 117(4):1091-1103, Abr 2006
• MICRO : La mamoplastia bilateral en mujeres con neoplasias tempranas tratadas mediante resecciones conservadoras es particularmente útil en casos de mamas voluminosas y péndulas. Mejoran los síntomas derivados de la macromastia preoperatoria, la radioterapia adyuvante es más efectiva y se consiguen resultados estéticos muy aceptables. 

Introducción

La cirugía conservadora de la mama está ampliamente aceptada como tratamiento de elección en pacientes adecuadamente seleccionadas portadoras de cáncer mamario en estadio temprano. Además de lograr períodos libres de enfermedad y de supervivencia prolongados, el objetivo principal del tratamiento es procurar un resultado estético satisfactorio con mínimas complicaciones posoperatorias.

Recientemente se ha prestado más atención a los procedimientos reconstructivos y para llevarlos a cabo se considera que es conveniente utilizar tejidos autólogos, debido a que la radioterapia compromete la plástica cuando se emplean implantes. Entre las posibilidades técnicas, la mamoplastia reductora ha demostrado ser útil si se la aplica previo estudio cuidadoso del volumen mamario inicial, la ptosis existente y la cantidad de glándula que se presume necesario resecar. Cuando se toman en cuenta estos factores es posible obtener una buena calidad de vida, en especial en pacientes con mamas péndulas o muy grandes. Además, en estos últimos casos, la radioterapia posoperatoria puede ser ineficiente debido a que es mucho más difícil lograr dosis homogéneas y, con frecuencia, aparece fibrosis por la radioterapia, pigmentación prolongada de la piel y resultados cosméticos poco satisfactorios; por lo tanto, la reducción del volumen mejora las condiciones.

A pesar de que la mamoplastia reductora bilateral es un procedimiento asiduamente utilizado con fines estéticos, hay pocas comunicaciones previas referidas a reconstrucciones oncológicas. El objetivo que se han propuesto los autores consistió en analizar las posibilidades de esta técnica y sus resultados después de la cirugía conservadora por cáncer. Para ello recopilaron datos retrospectivos sobre las características demográficas, comorbilidades, nivel de satisfacción y resultados posoperatorios de una serie de pacientes operadas por ellos.

Metodología

Entre enero de 1999 y agosto de 2004 se efectuaron 264 operaciones mamarias conservadoras. Previamente, las pacientes fueron evaluadas por un equipo integrado por mastólogos, oncólogos y patólogos, quienes confirmaron el diagnóstico de cáncer de mama e indicaron este tipo de cirugía menos mutilante. De acuerdo con el volumen mamario, la presencia de ptosis, el tamaño y la ubicación del tumor, las pacientes también fueron evaluadas por un cirujano plástico quien, en algunos casos, indicó la reconstrucción inmediata con la técnica apropiada para cada uno de ellos. Durante 6 años, 169 pacientes fueron sometidas a reconstrucción inmediata y en 74 mujeres se llevó a cabo mamoplastia reductiva bilateral. Esta última operación se efectuó en mamas de gran o mediano volumen, con ptosis o sin ella. El seguimiento mínimo fue de 6 meses con un promedio de controles posoperatorios de 22 meses. Se recogió información sobre edad, peso, altura y hábito tabáquico. Las pacientes fueron divididas en 2 grupos de acuerdo con la edad al momento de ser operadas: grupo I de 40 años o menos y grupo II de 41 años y más. De acuerdo con el índice de masa corporal (IMC), calculado como el cociente entre el peso en kilos y la altura en metros, las pacientes fueron divididas en 2 grupos: normal/sobrepeso con IMC < 29.9 y obesas IMC > 30. Se registraron los datos oncológicos sobre tamaño y localización tumoral, estado ganglionar y su tratamiento quirúrgico, radioterapia y quimioterapia. Durante la cirugía se evaluaron los márgenes mediante observación macroscópica, radiología, citología y biopsia por congelación. Después de la exéresis, la pieza operatoria se orientó mediante puntos y fue inyectada por el patólogo con diferentes colores para mantener la orientación adecuada. Un margen tumoral macroscópico menor de 10 mm y microscópico menor de 2 unidades lobulares fueron considerados como comprometidos por la neoplasia.

Todas las pacientes fueron seguidas en el posoperatorio por el mastólogo y el oncólogo, que indicaron el método de vigilancia adecuado después de la cirugía mamaria conservadora. En general, fueron seguidas con examen físico y mamografía a los 6 a 8 meses de la operación. En los casos en que la mamografía demostró la presencia de lesiones sospechosas, se practicó biopsia cortante para evaluar una posible recurrencia. Se indicó resonancia magnética para las pacientes en que no fue posible distinguir entre modificaciones posoperatorias y recurrencias locales. Se evaluaron las complicaciones de la mama reconstruida y las de la mama contralateral. Fueron calificadas como revisiones todas las operaciones efectuadas en la región mamaria luego de la reconstrucción. Para comparar, se tomaron fotografías preoperatorias y luego de la intervención y, con ellas, se evaluaron la forma, la posición del complejo areola-pezón y la simetría de las 2 mamas. Las mismas pacientes, el cirujano y un observador independiente llevaron a cabo la evaluación estética de estos aspectos. Los 2 últimos calificaron el resultado de acuerdo con el examen físico en las categorías de bueno o muy bueno, satisfactorio y regular, al tomar en cuenta los parámetros antes mencionados, y luego se asignó a la impresión global una de las siguientes categorías con sus correspondientes valores numéricos: 4 = muy bueno, 3 = bueno, 2 = satisfactorio y 1 = regular. Se empleó un cuestionario informal para medir en forma estimativa el grado de satisfacción con los resultados estéticos, que fueron calificados como muy satisfactorio, satisfactorio, frustrante y lamentable. Los datos fueron recogidos en forma retrospectiva a través de informaciones, exámenes físicos y registros escritos, además de las fotografías, que se emplearon para evaluaciones comparativas entre las posoperatorias y las previas al acto quirúrgico.

Con la paciente en posición sentada se trazaron las siguientes marcas en la piel: surco submamario, el meridiano central de la mama y el punto superior del nuevo complejo areola-pezón. Se realizó vasoconstricción mediante infiltración de lidocaína al 0.25% con epinefrina a lo largo de las incisiones. La exposición inicial del tumor se llevó a cabo a través de una incisión vertical. La exploración axilar se practicó a través de la incisión de mamoplastia en mamas de volumen mediano y por un abordaje separado en mamas grandes. La reconstrucción se inició con colgajos cutáneos. Se desepitelizó el complejo areola-pezón pero se mantuvo indemne la dermis profunda. La remodelación se realizó con el pedículo superior mediante cicatriz en forma de T invertida. Se dejaron 2 drenajes.

Resultados

Se realizaron mamoplastias reductivas después de cirugía conservadora por cáncer de mama en 74 pacientes. De las 148 reducciones mamarias, 72 fueron a pedículo superomedial, 38 superior, 26 superolateral y 12 inferior. El peso medio de la pieza operatoria fue de 610 g del lado del tumor y de 589 g del contralateral. Esta cantidad de tejido glandular representó entre 20% y 50% del volumen mamario total.

Aparecieron 24 complicaciones en 13 de las 74 pacientes (17.6%), 4 de ellas en ambas mamas. Una participante presentó diversas complicaciones en la misma mama. La más frecuente fue necrosis cutánea observada en 8 pacientes y necrosis de la areola en 3. Las complicaciones tardías, aparecidas luego de 6 meses del acto operatorio, fueron observadas en 5 pacientes, que habían recibido radioterapia neoadyuvante. Tres mostraron alteraciones pigmentarias, eritema y telangiectasias. En 4 se observó necrosis grasa y en las 3 restantes aparecieron lesiones sospechosas de recurrencia que obligaron a realizar biopsias. Dos pacientes presentaron lesiones cutáneas y necrosis grasa asociadas. En la mama reconstruida se observaron 6 necrosis cutáneas, 2 infecciones, 2 necrosis areolares parciales, una total y 2 dehiscencias. Estas últimas fueron tratadas en forma conservadora, las infecciones con antibióticos y las necrosis requirieron colgajos para reconstrucción plástica. En la mama opuesta se observaron 2 necrosis tratadas en forma conservadora, una dehiscencia corregida mediante sutura y una infección.

La media de edad de las pacientes fue de 46.6 años. Un total de 64 mujeres (86.5%) se encontraban comprendidas en el grupo II y 10 en el grupo I. No se observaron diferencias entre los 2 grupos en lo referente a las complicaciones de ambas mamas. Cincuenta y cuatro pacientes estaban en el grupo de las normales/con sobrepeso y 20 eran obesas. Estas últimas experimentaron una tasa significativamente mayor de complicaciones en la mama reconstruida, en comparación con las pacientes del grupo normal/con sobrepeso. En cambio, no se detectaron diferencias significativas en las complicaciones aparecidas en la mama opuesta al comparar ambos grupos. Catorce pacientes habían sido fumadoras hasta el preoperatorio, 11 padecían hipertensión y 5, diabetes. Se halló una diferencia significativa en las complicaciones aparecidas en las mamas reconstruidas de las mujeres fumadoras, no así en las pacientes diabéticas e hipertensas.

De las 74 pacientes, en 41 el tumor medía 2 cm o menos (T1) y en 33, entre 2 y 4 cm (T2). En 35 participantes, las lesiones estaban localizadas en cuadrantes superoexternos y 18 en los inferoexternos. En 12 se resecó más de un cuadrante. En 5 las lesiones eran centrales. La cuadrantectomía programada se llevó a cabo en 65 mujeres, lo cual representa el 87.8%. En 7 se observaron márgenes positivos, por lo cual fue necesario extenderse a cuadrantes vecinos. En 49 pacientes se realizó vaciamiento ganglionar axilar y en 25 pudo evitárselo debido al estudio del ganglio centinela. No se reconocieron diferencias significativas en complicaciones si se comparan los vaciamientos con las biopsias axilares. Veintidós mujeres requirieron quimioterapia posoperatoria y todas recibieron radioterapia a partir de las 4 a 10 semanas de la intervención. Se suministraron 45 a 50 Gy y un boost de 10 Gy en el sitio del tumor primario. La quimioterapia no se relacionó en forma significativa con las complicaciones.

Los resultados globales a nivel cosmético fueron evaluados a los 6 meses. Fueron buenos o muy buenos en 60 pacientes, satisfactorios en 12 y regulares en 2. En 7 de los resultados moderados se observó fibrosis y cicatrices no habituales. También se detectaron 5 asimetrías en las que la mama irradiada quedó más alta y retraída. En casi todas las pacientes se logró mejorar la forma, el volumen y la posición. Sesenta y nueve mujeres respondieron estar satisfechas con el resultado, 5 se manifestaron desilusionadas y ninguna lamentaba haberse operado. Fue necesario practicar revisiones quirúrgicas en 6 pacientes (8.1%), por lo general mediante procedimientos menores en efectuados de manera ambulatoria.

Discusión

A los largo de las 2 últimas décadas se ha prestado creciente atención a los aspectos vinculados con los resultados a nivel cosmético y las técnicas reconstructivas que complementan una cirugía mamaria conservadora. Algunos de los procedimientos principales empleados han sido colgajos glandulares o colgajos torácicos laterales, colgajo miocutáneo del gran dorsal y mamoplastia reductora. Estas últimas tienen ventajas estéticas, funcionales y oncológicas. El aspecto preoperatorio puede mejorarse mediante la transformación en mamas más pequeñas y proporcionadas. Las pacientes operadas presentarían menos dolores de espalda y hombros, y el procedimiento bilateral permite examinar la mama contralateral en busca de lesiones ocultas. En términos de control local y de terapia adyuvante, la remoción de un volumen importante de tejido podría agregar seguridad en el aspecto de los márgenes más amplios que se logran. Además, se reduce la dificultad para irradiar los tejidos mamarios restantes con bajas tasas de complicaciones.

El empleo de mamoplastia reductora con fines cosméticos se utiliza con frecuencia en todo el mundo; sin embargo, existe poca información sobre su aplicación en oncología. En efecto, señalan los autores, encontraron muy pocos trabajos especialmente dedicados a esta práctica denominada «cirugía oncoplástica».

Destacan que el presente trabajo se refiere a la restauración de piel y glándula resecadas durante cirugía oncológica conservadora para moderar los defectos resultantes cuando existe suficiente tejido mamario para efectuar la reconstrucción. En trabajos previos no hubo consenso sobre cuál es la mejor técnica de mamoplastia para casos como los que se analizan. Todas deberían tener entre los atributos necesarios la reproducibilidad y la seguridad y resultados sustentables a largo plazo. Como con cualquier técnica, estos objetivos no se logran con un solo procedimiento, cada uno presenta ventajas e inconvenientes particulares en lo referido a indicaciones, limitaciones condicionadas por la localización tumoral, facilidad para contar con un buen pedículo vascular, etc. Debido a la rica vascularización del tejido mamario, la mayoría de las técnicas se planearon sobre la base de la conservación del pedículo del complejo areola-pezón después de la exéresis tumoral. El pedículo a emplear puede ser superior, inferior o mixto. En esta serie, los autores prefirieron la remodelación mamaria a expensas de un pedículo superior en el 91.9% de los casos. Para los tumores ubicados en las regiones mamarias inferiores, el tumor puede ser incorporado dentro del sector de mama a ser resecado como parte de la mamoplastia. Para tumores ubicados en regiones superiores, el tejido mamario bajo puede ser desplazado hacia el defecto como colgajo glandular. Para tumores ubicados en porciones internas y externas se puede realizar un pedículo de mamoplastia superolateral o superomedial. Cada vez que se aplicó una técnica determinada se llevó a cabo la misma en la mama del otro lado, aunque con diferente instrumental para evitar que se implanten células neoplásicas.

Los autores insisten en la ventaja de poder examinar la mama opuesta y detectar un cáncer oculto, hecho que en una serie alcanzó a 4.5% de las pacientes operadas de este modo. En este estudio se halló un caso. Según los expertos, no se observaron recurrencias pero reconocen que es necesario contar con cifras mayores de pacientes y un seguimiento prolongado para obtener conclusiones valederas.

También mencionan que la mayoría de las complicaciones de la serie estudiada aparecieron en etapas posoperatorias tempranas. Las tardías y más frecuentes fueron los trastornos cutáneos y la necrosis grasa, influenciadas muy probablemente por la radioterapia. Los expertos recomiendan un cuidadoso seguimiento para descubrir posibles recurrencias y refieren haber empleado con eficacia la resonancia para el diagnóstico diferencial de la necrosis grasa.

A pesar de que la radioterapia influye desfavorablemente sobre los resultados a nivel cosmético, la incidencia de complicaciones depende de la técnica empleada, del número de campos y de la dosis total suministrada. En cuanto a la sobredosis o boost, recomiendan una planificación multidisciplinaria, porque el destino de esa sobredosis es el sitio del tumor primario y la neoplasia ya no está presente, por lo cual se dificulta la ubicación precisa del sitio a irradiar, en parte superable si se marca el lugar mediante clips metálicos en el margen de la neoplasia.

Señalan que la mayoría de las complicaciones observadas fueron predecibles, no aumentaron los días de internación y pudieron tratarse con revisiones quirúrgicas menores o mediante medidas conservadoras. Destacan el hecho de que las complicaciones inmediatas fueron más frecuentes en la mama a la que se le extirpó el cáncer que en la contralateral, que atribuyen a las manipulaciones quirúrgicas a que les obligó la resección tumoral y al vaciamiento axilar, a pesar de que no notaron diferencias entre las tasas de complicaciones aparecidas en casos de vaciamientos y en comparación con las biopsias de ganglios centinelas.

Ya se ha estudiado la influencia del hábito tabáquico y la obesidad sobre la vascularización de los colgajos y la cicatrización de las heridas, por lo cual debe prestarse atención a las comorbilidades derivadas de ambas situaciones mencionadas, que se presentaron con más frecuencia en las mujeres obesas y fumadoras de esta serie.

Los autores insisten en que la cirugía conservadora con mamoplastia asociada es un tratamiento efectivo para el cáncer temprano, pero que si no se observan los más mínimos detalles de la técnica reconstructiva aparecerán deformidades antiestéticas y ello derivará en insatisfacción de las pacientes operadas.

Conclusiones

Los resultados de este estudio demuestran que la mamoplastia reductora es una técnica confiable y que, por lo tanto, debe considerarse de elección en casos de reconstrucción consecutiva a cirugía oncológica conservadora. La indicación más adecuada es para pacientes con mamas voluminosas o medianas con defectos pequeños o medianos donde hay suficiente tejido restante para emplear en la reconstrucción. La eficacia depende de la selección de las pacientes, de la planificación coordinada y del cuidadoso manejo intraoperatorio. A pesar de que la obesidad y el hábito tabáquico no son contraindicaciones, concluyen los autores, debe tenerse especial cuidado en pacientes obesas y fumadoras porque tienen mayor riesgo de presentar complicaciones.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica