Resumen de las Opiniones de Expertos para el Tratamiento de la Epilepsia Pediátrica

• AUTOR : Wheless JW, Clarke DF, Arzimanoglou A, Carpenter D
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Pediatric Epilepsy: European Expert Opinion, 2007
• CITA : Epileptic Disorders 9(4):353-412, Dic 2007
• MICRO : En esta síntesis de las opiniones de expertos europeos en epilepsia pediátrica se propone una estrategia terapéutica de este grupo heterogéneo de enfermedades en función de la información disponible.

Introducción

Las epilepsias de la infancia constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que difieren en cuanto a sus criterios diagnósticos, su tratamiento y su pronóstico. Además de los antiepilépticos aprobados, se dispone de nuevas formulaciones de fármacos más antiguos, técnicas de estimulación vagal y productos de nueva generación para pacientes con epilepsia de comienzo reciente o de difícil tratamiento. Asimismo, la cirugía representa una estrategia terapéutica en sujetos con convulsiones parciales refractarias. Este incremento en la disponibilidad de tratamientos augura una mejor calidad de vida de los pacientes epilépticos. No obstante, la creciente lista de alternativas terapéuticas origina también dificultades para elegir la terapia más adecuada.

Para establecer una decisión correcta, los profesionales de la salud recurren a numerosas fuentes de información. Los datos de estudios clínicos aleatorizados se consideran los de mejor calidad, al tratarse de la información con menor riesgo de sesgos. Estos estudios evalúan la eficacia y describen la seguridad de una intervención al compararla con el uso de placebo o con la administración de dosis subterapéuticas; sin embargo, los resultados se ven limitados por la selección de pacientes con alta resistencia al tratamiento, que no representan a la población general. En virtud de la escasa proporción de estudios comparativos directos se ha propuesto la realización de metanálisis que confronten la eficacia y la seguridad de distintos fármacos a partir de los datos de los estudios controlados y aleatorizados. Los metanálisis tienen limitaciones metodológicas, entre las que se encuentran la falta de uniformidad de los participantes y del diseño de los diversos protocolos. Otras fuentes de información que aportan datos de menor rigurosidad incluyen los estudios no aleatorizados o no controlados, las series retrospectivas, las casuísticas y los casos clínicos; las limitaciones principales de estos ensayos comprenden la falta de grupos de control, los potenciales sesgos y la escasa cantidad de participantes.

En este contexto, sólo unos pocos estudios clínicos con niños epilépticos han comparado los distintos fármacos entre sí. Además, en muchos estudios controlados no se incluyeron epilepsias de la infancia. Por consiguiente, los profesionales de la salud se fundamentan en su propio juicio clínico para elegir la opción terapéutica que consideran más apropiada para cada paciente individual. En este ámbito, las opiniones de expertos adquieren mayor valor. Los consensos de expertos constituyen un método para el análisis estadístico de esas opiniones, con la posibilidad de minimizar los sesgos y asegurar la participación de especialistas de distintas áreas geográficas al recurrir a entrevistas e interacciones por medios electrónicos.

Métodos

Se identificaron 57 expertos europeos en Epilepsia Pediátrica, de los cuales 42 profesionales (74%) completaron una encuesta por correo electrónico, sin retribución de honorarios ni financiación para la elaboración de las recomendaciones. La encuesta contuvo 33 preguntas en las que los expertos brindaron su opinión de aproximadamente 650 alternativas terapéuticas. Se incluyeron preguntas relacionadas con las convulsiones mioclónicas y tónico-clónicas, parciales complejas o neonatales, así como sobre los espasmos infantiles, el síndrome de Lennox-Gastaut, las convulsiones febriles, la epilepsia benigna de la infancia con espigas centrotemporales (epilepsia rolándica benigna), las ausencias, la epilepsia mioclónica juvenil, la epilepsia de diagnóstico reciente en el servicio de emergencias y el estado epiléptico. Se elaboraron tanto preguntas relacionadas con la estrategia terapéutica general de un síndrome epiléptico específico como otras dirigidas a la clasificación de las opciones de tratamiento con una escala de puntuación de 9 puntos.

Para cada respuesta se definió la presencia o ausencia de consenso para considerar como terapia de elección la sugerida como muy apropiada por al menos el 50% de los expertos (9 puntos en la escala). Del mismo modo, se describieron terapias de primera línea (7, 8 o 9 puntos), equívocas o de segunda línea (4, 5 o 6 puntos, para pacientes con contraindicaciones o fracaso de la terapia de primera línea) o, bien, inapropiadas o de tercera línea.

Convulsiones mioclónicas sintomáticas y tónico-clónicas generalizadas

Se indagó a los expertos acerca de su opinión sobre el tratamiento de este patrón de convulsiones, tanto en un eventual paciente de 2 años con retraso del desarrollo como en un potencial niño de 12 años con retraso mental. Para todos los grupos etarios en pediatría, los expertos propusieron el tratamiento inicial con al menos tres intentos de monoterapia, antes de progresar a un esquema terapéutico combinado con antiepilépticos. Los expertos definieron el valproato como la terapia de elección para las convulsiones tónico-clónicas generalizadas y sintomáticas.

Convulsiones parciales complejas

Para un eventual niño previamente sano, con convulsiones parciales complejas, no asociadas con lesiones estructurales, el panel de expertos sugirió al menos dos a tres intentos de monoterapia en forma previa a definir un tratamiento antiepiléptico combinado. En los pacientes sin respuesta a estos esquemas podría considerarse la cirugía o bien otros protocolos combinados con dos o tres antiepilépticos.

De igual forma, para los niños con esclerosis temporal mesial y convulsiones parciales complejas se propuso una estrategia terapéutica inicial con no menos de dos o tres intentos de monoterapia antes de sugerir un tratamiento combinado o, bien, una cirugía. En estos pacientes, la alternativa quirúrgica debería recomendarse en forma más temprana, dado que este procedimiento parece asociarse con optimización de la calidad de vida.

Los fármacos de elección para la monoterapia inicial fueron la carbamazepina y la oxcarbazepina; el valproato constituye una opción de primera línea ante la falta de eficacia o tolerabilidad para estas estrategias.

Convulsiones neonatales

Se advierte la ausencia de protocolos estandarizados de tratamiento del estado epiléptico neonatal, a diferencia de los esquemas terapéuticos para niños de mayor edad. En este contexto, se percibieron diferentes sugerencias por parte del panel de expertos. En general, los especialistas sugirieron la administración de una benzodiazepina por vía intravenosa (IV), intramuscular (IM) o rectal o, bien, un antiepiléptico por vía IV o IM. Como segunda línea de tratamiento propusieron una segunda dosis del mismo fármaco. En caso de falta de respuesta a esta alternativa se postuló la administración sucesiva de una benzodiazepina y un antiepiléptico o, bien, monoterapia con una benzodiazepina diferente por vía IM, IV o rectal o la indicación de un antiepiléptico distinto por vía parenteral. Tras la resolución del episodio convulsivo se recomendó la profilaxis continua durante 3 a 4 meses.

El fenobarbital por vía IV se definió como el tratamiento de elección. También se sugirió esta estrategia o bien la fenitoína por vía IV como pasos subsiguientes a la indicación de benzodiazepinas cuando estos fármacos no resultaron apropiados para el control de las convulsiones.

Espasmos infantiles

Para un potencial paciente de 6 meses de vida con síndrome de West, los expertos sugirieron entre uno y tres esquemas de monoterapia antes de la progresión a un tratamiento combinado. Se enfatizó en el intento de distintos esquemas farmacológicos en forma previa a la propuesta de cirugía en estos pacientes. La vigabatrina se definió como la terapia de elección en niños con espasmos infantiles y esclerosis tuberosa; del mismo modo, este antiepiléptico se consideró como terapia inicial en los casos primarios, mientras que la corticotrofina y la prednisona podrían también definirse como alternativas apropiadas.

Síndrome de Lennox-Gastaut

Se propusieron al menos uno o dos intentos de monoterapia para el tratamiento inicial de estos pacientes, sucedidos por no menos de dos intentos con la combinación de dos antiepilépticos en caso de fracaso terapéutico. Aunque se ha informado que la callosotomía y la estimulación vagal parecen eficaces en los pacientes con convulsiones atónicas, sólo se confirmó un apoyo limitado a esta posibilidad de tratamiento. El valproato se definió como la monoterapia de elección en estos niños, mientras que la lamotrigina y el topiramato se consideraron alternativas de primera línea.

Convulsiones febriles

El diazepam por vía rectal se consideró la terapia de elección para el tratamiento agudo de las convulsiones febriles, mientras que el valproato se señaló como una opción de primera línea para la profilaxis de estos episodios. Se advierte que los expertos hicieron hincapié en los riesgos y potenciales efectos adversos de las estrategias de prevención de las convulsiones febriles, que no formaron parte de las recomendaciones del American Academy of Pediatrics Practice Parameter y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Estado epiléptico

Las benzodiazepinas por vía rectal, IV o IM se propusieron como tratamiento inicial de los niños con estado epiléptico convulsivo. El siguiente paso sugerido consistió en la administración de una segunda dosis de benzodiazepinas, similar o diferente de la usada en una primera fase. En un nivel posterior de tratamiento se recomendó la indicación sucesiva de una benzodiazepina y un antiepiléptico por vía IV o, bien, la monoterapia con un fármaco antiepiléptico por vía IV o IM. Tras el potencial fracaso de una eventual segunda dosis de estos productos se postuló la inducción farmacológica del coma.

El diazepam indicado por vía IV representó la terapia inicial de elección del estado epiléptico por convulsiones tónico-clónicas generalizadas, ausencias o convulsiones parciales complejas. Otras instancias de primera elección para el estado epiléptico por convulsiones tónico-clónicas generalizadas fue el diazepam por vía rectal o el lorazepam por vía IV, que también se definió como estrategia de primera línea para el estado epiléptico por convulsiones parciales complejas.

Otras epilepsias

Este panel de expertos consideró el valproato como el tratamiento de elección de la epilepsia benigna de la infancia con espigas centrotemporales. Si bien sólo el gabapentín y el sultiame fueron evaluados en estos enfermos en ensayos aleatorizados, ninguno de estos fármacos se consideró de primera o de segunda elección. De igual modo, el valproato se señaló como tratamiento de elección y la lamotrigina se estableció como otra opción de primera línea en niños y jóvenes con ausencias. La etosuximida se postuló como otra alternativa de primera línea en pacientes pediátricos con esta forma de epilepsia. En concordancia, el valproato se estableció como la terapia de elección en adolescentes de sexo masculino con epilepsia mioclónica juvenil, mientras que la lamotrigina se propuso como alternativa de primera línea. La lamotrigina se consideró, además, el tratamiento de elección en las adolescentes. El valproato se postuló como tratamiento de elección en pacientes pediátricos con diagnóstico reciente de epilepsia en los servicios de emergencia, en virtud de su amplio espectro y eficacia en distintos tipos de convulsiones.

Ref : NEURO, PEDIAT, ACTINERVAL.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría