Resumen de los Factores que Incrementan el Riesgo de Esclerosis Múltiple

• AUTOR : Young C
• TITULO ORIGINAL : Factors Predisposing to the Development of Multiple Sclerosis
• CITA : QJM 104(5):383-386, May 2011
• MICRO : La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica crónica, más frecuente en las mujeres y en algunos países. La predisposición genética y ciertos factores ambientales -el estado de la vitamina D, el tabaquismo y la obesidad- contribuyen significativamente al el riesgo de esta afección.

Introducción

Algunos pacientes desean especialmente conocer cuáles han sido los factores que contribuyeron a la aparición de su enfermedad; tal es el caso de los sujetos con esclerosis múltiple (EM). Estos sujetos, sin embargo, tienen menos interés por saber cuáles son las anormalidades inmunitarias involucradas en la patología. En la presente revisión, el autor resume los factores de riesgo de la EM, con especial énfasis en aquellos que pueden ser modificados.

Epidemiología

La incidencia actual estimada de EM es de 3.6/100 000 persona/años en las mujeres y de

2.0/100 000 persona/años en los hombres. La predominancia en el sexo femenino también se observa en otras enfermedades autoinmunes y parece estar en aumento. La EM es particularmente frecuente en el Reino Unido; en dicho país, la incidencia en mujeres y en hombres es de

7.2/100 000 y de 3.1/100 000, respectivamente.

Factores genéticos y datos de migración

Ciertos polimorfismos en los genes del sistema de histocompatibilidad -DRB1*1501 (HLA DR15)- se asocian con un mayor riesgo de EM. Se han identificado numerosos genes vinculados con la aparición de la enfermedad como también con su gravedad. El componente genético es el de mayor importancia en los parientes de primer orden; una serie danesa reveló un aumento del riesgo del 2.5% en estos casos, el cual debe sumarse al riesgo de EM esporádica en la población general (del 0.5% en las mujeres y del 0.3% en los hombres). Sin embargo, la falta de concordancia completa en los mellizos idénticos pone de relieve la importancia de los factores ambientales.

La prevalencia de EM varía de un país a otro; la variabilidad no es atribuible en forma exclusiva a las diferencias genéticas o a las mezclas étnicas. En cambio, las diferencias geográficas pueden ser mejor comprendidas al analizar los datos migratorios.

Los sujetos que migran de una región de riesgo bajo a una de riesgo elevado (por ejemplo al Reino Unido) persisten con riesgo bajo. No obstante, dicha protección no se traslada a los niños que nacen en el Reino Unido. Por su parte, los sujetos que se trasladan de zonas de alto riesgo a regiones de bajo riesgo presentan una reducción del riesgo a valores cercanos a los de la población de origen. Este descenso del riesgo es especialmente notorio cuando las migraciones ocurren en los primeros años de vida. Sin duda, la interacción entre los factores ambientales y la predisposición genética en los primeros años de vida tiene un papel primordial en el riesgo final de aparición de la EM.

Factores ambientales

La teoría infecciosa es una de la más popular para explicar las diferencias en la frecuencia de la enfermedad. La hipótesis de la higiene sugiere que la EM es desencadenada por ciertas infecciones por patógenos comunes, no en la infancia sino en años posteriores de la vida cuando la maduración del sistema inmunitario es diferente. De hecho, señala el experto, la exposición a patógenos comunes durante la niñez no confiere un aumento del riesgo de aparición de enfermedades autoinmunes en la edad adulta. En cambio, existen indicios de que la infección tardía por el virus Epstein-Barr (EBV) es particularmente importante en este contexto. El antecedente de mononucleosis en la edad adulta se asocia con mayor riesgo de EM en comparación con la infección asintomática en la niñez. En un estudio en 148 mujeres con EM y 296 controles, la positividad del alelo HLA DR15+ en combinación con un título elevado de anticuerpos contra el EBV se vinculó con un incremento significativo del riesgo relativo de EM.

Los sujetos que habitan en regiones a mayor latitud tienen más riesgo de presentar EM, inclusive cuando se considera la predisposición genética. Aunque la diferencia podría obedecer a múltiples factores, la exposición a la luz solar es uno de los elementos que despertó mayor atención. Por ejemplo, los resultados de una investigación sugirieron que la exposición a la luz solar reduce la mortalidad por EM; además, la prevalencia de la enfermedad se relaciona en forma inversa con la altitud (la cual se asocia con la intensidad de la luz solar). Por otra parte, los pacientes con EM tienen un riesgo más bajo de sufrir cáncer de piel.

La vitamina D podría intervenir en la interacción mencionada. La exposición al sol, recuerda el experto, es importante para que se produzca vitamina D3 en la piel. Luego, la vitamina D3 es convertida en el hígado y en los riñones en 1,25 dihidroxivitamina D (1,25 [OH]2D). En las regiones a altas latitudes, los niveles de la vitamina activa disminuyen en el invierno. La 25(OH)D es un precursor de la vitamina que se mide fácilmente; su concentración varía según la estación del año y la dieta. Por lo tanto, para conocer la influencia del estado vitamínico sobre el riesgo de EM se necesitan estudios longitudinales con numerosas determinaciones.

Un trabajo en 257 pacientes con EM confirmada y con al menos dos determinaciones de la vitamina D antes del inicio de los síntomas reveló una disminución del 41% en el riesgo de EM por cada 50 nmol/l de aumento en la concentración de l25(OH)D (riesgo relativo [RR] de 0.59; p = 0.04). Los datos sugieren que la vitamina ejerce un papel protector sobre la aparición de EM; sin embargo, no permiten establecer una relación causal. En cambio, el Nurses’ Health Study que incluyó alrededor de 190 000 mujeres seguidas durante 10 a 20 años brinda información interesante en este sentido. Las participantes con la mayor ingesta de la vitamina tuvieron un riesgo de 0.67 en comparación con las mujeres en el quintil más bajo de consumo. Además, las mujeres que refirieron una ingesta de vitamina D de por lo menos 400 UI/día tuvieron un riesgo de 0.59 respecto de aquellas que no recibieron suplementos vitamínicos. Los datos señalados, en combinación con la información obtenida en estudios inmunológicos y en modelos con animales, sugieren que la vitamina D podría tener una participación decisiva en la susceptibilidad para la EM. Aun así, sin duda otros múltiples mecanismos estarían involucrados ya que la deficiencia de vitamina D es muy común en la población, mientras que la EM es una entidad relativamente infrecuente. Un estudio reciente, sin embargo, reveló efectos beneficiosos en asociación con el aporte de vitamina D en los pacientes con EM.

Otros factores individuales de riesgo

El tabaquismo es otro factor interesante para evaluar. Cuatro estudios prospectivos analizaron la asociación entre el riesgo de EM y el tabaquismo. El más amplio de ellos, el Nurses’ Health Study, reveló una relación entre el cigarrillo y la EM, inclusive después de considerar la edad, la latitud y los antecedentes familiares. Los restantes 3 trabajos mostraron resultados similares pero de menor magnitud. Existen indicios de que el tabaquismo se asocia con la conversión de la EM en remisión y recaída a la EM progresiva secundaria; además, la evolución de la EM sería más desfavorable en los pacientes que fuman.

La obesidad es otro factor importante de riesgo. En el Nurses’ Health Study, el índice de masa corporal a los 18 años se asoció con el riesgo de EM en años posteriores de la vida. La obesidad a los 18 años (índice de masa corporal de más de 30 kg/m2) duplicó el riesgo de EM (RR en el modelo de variables múltiples de 2.25; p < 0.001).

Conclusiones

La información en conjunto sugiere que en la EM participan factores ambientales y genéticos; algunos de los primeros son modificables y de allí su importancia en términos preventivos, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Neurología