Resumen las Causas y el Tratamiento del Hipopituitarismo en los Adultos

• AUTOR : Brar K, Garg M, Suryanarayana K
• TITULO ORIGINAL : Adult Hypopituitarism: Are We Missing or is it Clinical Lethargy
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 15(3):170-174, Jul 2011
• MICRO : El hipopituitarismo en los adultos es una enfermedad infrecuente pero grave. El diagnóstico precoz es esencial para indicar el tratamiento apropiado. Sin embargo, el trastorno suele pasar desapercibido en los enfermos con síntomas leves e inespecíficos. Los estudios bioquímicos y de imágenes permiten establecer el diagnóstico y la etiología.

Introducción

Es posible que la incidencia y prevalencia estimadas del hipopituitarismo, la insuficiencia parcial o completa de la secreción hormonal de la hipófisis anterior primaria o secundaria a una enfermedad hipotalámica, estén subestimadas. Por ejemplo, varios estudios, muchos de ellos realizados en la India, sugirieron una frecuencia elevada de compromiso hipofisario luego del parto, en asociación con la radiación, por traumatismos cerebrales, por accidente cerebrovascular (ACV), por tuberculosis, por sarcoidosis, por trastornos autoinmunitarios y por abscesos, entre otras situaciones. A diferencia de los trastornos que comprometen directamente la hipófisis anterior, cualquiera de las entidades mencionadas puede asociarse con una disminución de la liberación de vasopresina y con diabetes insípida.

Debido a que las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo pueden ser leves e inespecíficas, la enfermedad a menudo pasa desapercibida durante mucho tiempo. El deterioro funcional suele ocurrir gradualmente, en el transcurso de meses o años; muy rara vez comienza en forma súbita. En general, la hormona de crecimiento (GH) es la que deja de producirse en primer lugar; luego se compromete la secreción de la hormona luteinizante (LH) y mucho más tardíamente se pierde la capacidad de producción de la hormona estimulante de los folículos (FSH), de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), de la adrenocorticotrofina (ACTH) y de la prolactina.

El hipopituitarismo se define por la deficiencia de una o más hormonas producidas por la hipófisis anterior. Cuando sólo se compromete la liberación de una hormona suele denominarse deficiencia selectiva, un trastorno menos frecuente que el hipopituitarismo. El panhipopituitarismo es la deficiencia de todas las hormonas.

Etiología del hipopituitarismo

El hipopituitarismo y el panhipopituitarismo pueden ser congénitos o adquiridos. En el primer caso, los trastornos suelen aparecer en la niñez. Diversas lesiones en la hipófisis o en el hipotálamo pueden ser causa de hipopituitarismo. Las causas más frecuentes, sin embargo, incluyen los tumores intracraneales (incluso las neoplasias de la hipófisis y del hipotálamo), la cirugía craneal por tumores y la radioterapia craneal. En el hipopituitarismo asociado con la hemorragia posparto participarían mecanismos autoinmunitarios.

La radioterapia en dosis bajas (< 30 Gy) se asocia con deficiencia aislada de la GH en alrededor del 30% de los enfermos mientras que las dosis mayores (30 a 50 Gy) ocasionan reducción de la GH en el 50% al 100% de los pacientes; la deficiencia de las gonadotropinas, de la TSH y de la ACTH ocurre en el 20% al 30%, en el 3% al 9% y en el 3% al 6% de los pacientes, respectivamente. El 30% al 60% de los enfermos que reciben radioterapia craneal en dosis > 60 Gy o entre 30 y 50 Gy por tumores hipofisarios tiene hipopituitarismo a los 10 años. Las lesiones traumáticas cerebrales se asocian con hipopituitarismo de diversa magnitud en el 35% al 40% de los casos. En este contexto, tres de cada 4 enfermos son hombres de menos de 40 años; 3 de cada 4 casos ocurren después de accidentes de tránsito y en 3 de cada 4 casos, las manifestaciones clínicas aparecen en el transcurso del año posterior al evento.

El 19% de los pacientes con ACV isquémico y el 47% de los sujetos con hemorragia subaracnoidea presentan trastornos hipofisarios, por lo general como deficiencia aislada de una hormona.

Evaluación clínica

Las manifestaciones clínicas dependen de la deficiencia hormonal y de la velocidad con que aparecen los síntomas. De hecho, los enfermos con tumores hipofisarios pueden presentar insuficiencia adrenal aguda o hipotiroidismo grave. En general, la GH y las gonadotropinas son las hormonas que se comprometen con mayor frecuencia; menos comúnmente se produce deficiencia de ACTH o de TSH.

La deficiencia de la GH en los adultos ocasiona pérdida de la vitalidad, menor tolerancia al ejercicio y trastornos en el funcionamiento social. Sin embargo, es muy frecuente que los enfermos no reconozcan estas manifestaciones. El déficit de GH también induce una disminución de la masa muscular, aumento de la masa grasa y del colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad y descenso de la densidad mineral ósea. La gravedad de los síntomas en los enfermos con hipotiroidismo secundario depende de la magnitud de la deficiencia de tiroxina; no obstante, señalan los autores, algunos pacientes con deficiencia marcada de la TSH tienen pocos o ningún síntoma. La insuficiencia adrenal secundaria ocasiona manifestaciones inespecíficas, tales como fatiga, debilidad, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, dolor abdominal y trastornos mentales. Los hombres con hipogonadismo refieren reducción de la libido y disfunción eréctil. La disminución del vello facial y corporal y las arrugas faciales finas son características del hipogonadismo de larga data. Las mujeres en edad reproductiva con hipogonadismo tienen anormalidades menstruales; la deficiencia prolongada de ACTH y de gonadotropinas se asocia con pérdida del vello axilar y pubiano. La deficiencia de la prolactina se manifiesta por incapacidad para la lactancia luego del parto.

Las lesiones tumorales en la silla turca pueden ocasionar trastornos visuales y síntomas por compresión de las estructuras vecinas: hipotálamo, seno cavernoso, lóbulo temporal, lóbulo frontal y tronco encefálico. La resonancia nuclear magnética (RNM) es útil para identificar las lesiones.

La apoplejía hipofisaria es la pérdida brusca de la función de la hipófisis como consecuencia de infartos o hemorragia, habitualmente en un tumor no reconocido con anterioridad. La diabetes, la radioterapia, el tratamiento anticoagulante y los trastornos hemorrágicos (hemorragia posparto o síndrome de Sheehan) son otros factores que predisponen a la apoplejía hipofisaria. Los síntomas incluyen la cefalea grave de inicio súbito, los vómitos, la pérdida visual, la parálisis de los nervios craneanos (III, IV o VI), la hipotensión, el shock y los trastornos de la conciencia.

Evaluación hormonal

El primer paso en la evaluación consiste en la determinación de los niveles de las hormonas tiroideas, del cortisol basal y de la prolactina. El hipotiroidismo secundario se diagnostica en los enfermos con T3 total baja, T4 total baja y TSH normal o baja mientras que los niveles basales de cortisol inferiores a los 3 µg/dl sugieren insuficiencia adrenal secundaria a la deficiencia de ACTH. El aumento de la prolactina en pacientes con hipopituitarismo debe motivar la sospecha de un tumor de la hipófisis.

Cuando los estudios previos son normales se deben solicitar análisis más complejos, entre ellos, T3 libre, T4 libre, cortisol luego de la estimulación con ACTH, LH, FSH y testosterona. La prueba de estimulación con ACTH (sinecten, 250 µg por vía intravenosa), señalan los autores, tiene la ventaja de que se puede realizar en cualquier momento del día. Cuando el estudio no es posible puede ser reemplazado por la estimulación con ACTH por vía intramuscular. Los niveles bajos de la T3 libre, de la T4 libre y del cortisol luego de la prueba de ACTH (< 18 µg/dl) confirman el hipopituitarismo. La concentración normal o baja de LH y de FSH en las mujeres premenopáusicas sugiere hipogonadismo secundario mientras que los niveles de testosterona por debajo de 3 ng/ml con concentración normal o baja de LH y FSH en los hombres sugieren hipogonadismo secundario.

Después de confirmado el diagnóstico clínico y bioquímico de hipopituitarismo, la RMN con gadolinio es el mejor estudio de imágenes para demostrar lesiones tumorales.

Tratamiento de reemplazo hormonal

El tratamiento del hipopituitarismo consiste en la corrección de cada una de las deficiencias hormonales con la administración de por vida de las hormonas correspondientes.

La L-tiroxina se administra en dosis de 100 a 150 µg una vez por día en ayunas con el objetivo de lograr la normalización de la T4. Los factores que determinan la dosis son similares a los del hipotiroidismo primario; sin embargo, añaden los autores, existen dos diferencias que merecen ser comentadas. En primer lugar en los pacientes con hipopituitarismo, la T4 no debe administrarse hasta que se evalúan la función adrenal y la reserva de ACTH y hasta que ambos parámetros se normalicen. De hecho, en los enfermos con hipotiroidismo e hipoadrenalismo, la administración de T4 puede incrementar la depuración del cortisol libre y agravar la deficiencia adrenal. En segundo lugar, las mediciones de la TSH no son apropiadas para ajustar la dosis de T4, motivo por el cual el tratamiento está dirigido a lograr valores en el espectro intermedio de normalidad.

La insuficiencia adrenal se trata con hidrocortisona (10 mg por la mañana, 5 mg a mediodía y 5 mg por la tarde) o con prednisona (5 mg por la mañana y 2.5 mg por la tarde) con la finalidad de simular el ritmo circadiano normal en la secreción de cortisol. El seguimiento de los enfermos incluye valoraciones regulares de la glucemia, de la presión arterial y de los síntomas compatibles con enfermedad de Cushing. La dosis debe duplicarse en el contexto de enfermedades intercurrentes. Rara vez los enfermos requieren terapia de reemplazo con mineralocorticoides.

En las mujeres con deficiencia de ACTH, el tratamiento con dosis bajas de dehidroepiandrosterona (DHEA, 20 a 30 mg diarios) puede ser eficaz.

El tratamiento de la deficiencia de la LH y FSH depende del sexo y del deseo de concebir. Las mujeres premenopáusicas deberían ser tratadas con estrógenos y progesterona en forma cíclica para simular el patrón normal de crecimiento endometrial; los anticonceptivos orales también son útiles. Las mujeres con hipogonadismo secundario que desean quedar embarazadas pueden ser tratadas con gonadotrofinas o con análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas.

En los varones con hipogonadismo, el tratamiento consiste en la administración de testosterona por vía transdérmica; algunos pacientes, sin embargo, prefieren la terapia inyectable con enantato de testosterona; el costo de los distintos preparados es un factor a tener en cuenta en la elección. Los hombres que desean tener hijos deben ser tratados con gonadotropinas o con hormona liberadora de gonadotropinas.

La terapia de la deficiencia de GH en los adultos sigue siendo tema de controversia; sin embargo el tratamiento es sin duda favorable en los enfermos con más síntomas. En este caso se utiliza GH recombinante por vía subcutánea, una vez por día en dosis inicial de 2 a 5 µg/kg; la determinación de los niveles del factor de crecimiento símil insulina (IGF-1) es útil para ajustar la dosis. El edema periférico, las artralgias, el síndrome del túnel carpiano, las parestesias y la intolerancia a la glucosa son los efectos adversos más comunes en asociación con el tratamiento con GH.

Conclusiones

El diagnóstico de hipopituitarismo requiere de un nivel alto de sospecha ya que los síntomas suelen ser leves e inespecíficos. El tratamiento adecuado permite que los enfermos lleven una vida enteramente normal; el seguimiento, sin embargo, es de por vida.

Ref : ENDO

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología