Resumen las Estrategias Terapéuticas para las Enfermedades del Pericardio

• AUTOR : Azam S, Hoit B
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Pericardial Disease
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 29(5):308-314, Oct 2011
• MICRO : La pericarditis puede ser de etiología idiopática, infecciosa, neoplásica, inmunológica, metabólica o traumática. El tratamiento difiere según la causa y la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de los enfermos con pericarditis aguda, subaguda o recurrente responde favorablemente al tratamiento médico con antiinflamatorios no esteroides y colchicina.

Introducción

La cavidad pericárdica, entre las capas visceral y parietal, tiene entre 20 ml y 50 ml de líquido pericárdico. La frecuencia exacta de la pericarditis no se conoce con exactitud, pero en los estudios post mórtem la prevalencia de enfermedades pericárdicas ha sido de alrededor del 1%. Se considera que los trastornos pericárdicos son responsables del 5% de las consultas por dolor precordial no isquémico. Si bien la European Society of Cardiology ha publicado normativas para el tratamiento de la enfermedad pericárdica, existen pocos trabajos aleatorizados y controlados que las avalen.

Pericarditis aguda

La pericarditis fibrinosa aguda se caracteriza por dolor precordial, frote pericárdico y cambios electrocardiográficos característicos. Algunos enfermos con pericarditis aguda deben ser internados para determinar la etiología y para monitorizar la posible evolución al taponamiento cardíaco. Aunque la etiología de la pericarditis aguda es importante en términos terapéuticos, el médico debe decidir cuándo es necesario solicitar estudios especiales para diagnosticar enfermedades sistémicas. Los procedimientos invasivos por lo general son innecesarios en los jóvenes con síndromes virales; además, la mayoría de los pacientes con pericarditis viral consulta tiempo después del proceso infeccioso. Diversos estudios sugirieron que la pericarditis aguda es idiopática en el 80% al 86% de los enfermos, neoplásica en el 4.7% al 5.6% de los casos, secundaria a tuberculosis en el 3.9% al 4.7% de los pacientes, autoinmune en el 1.7% al 10.2% de los enfermos y purulenta en el 0.3% al 1% de los casos.

La pericarditis aguda habitualmente responde favorablemente al tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE); por ejemplo, la aspirina en dosis de 650 mg cada 3 a 4 horas o el ibuprofeno en dosis de 300 mg a 800 mg cada 6 horas. Estos enfermos deben recibir protección gástrica con antihistamínicos H2 o con inhibidores de la bomba de protones. El estudio COlchicine for acute PEricarditis (COPE) mostró que el tratamiento con aspirina más colchicina (1 mg a 2 mg en los primeros días y la mitad de la dosis en los días posteriores, durante 3 meses) se asocia con mejoría sintomática en aproximadamente 72 horas y con una reducción del índice de recurrencia, en comparación con los enfermos tratados únicamente con aspirina. La colchicina es bien tolerada; los efectos adversos más frecuentes incluyen diarrea, náuseas y dolor abdominal, por lo general de intensidad leve. Las dosis más altas pueden asociarse con aumento de las transaminasas hepáticas y con alopecia. Con menos frecuencia, los pacientes presentan supresión de la médula ósea, hepatotoxicidad y toxicidad muscular; la azoospermia es más rara todavía. La colchicina está contraindicada en los pacientes con trastornos renales, gastrointestinales, hepáticos o cardiológicos o con discrasias hematológicas. Tampoco debe utilizarse en embarazadas o en pacientes con hipersensibilidad al fármaco.

El dolor precordial a menudo remite en el transcurso de 1 o 2 días; el frote pericárdico y las alteraciones electrocardiográficas desaparecen poco después. La mayoría de los enfermos con pericarditis leve idiopática o viral debe recibir tratamiento durante 1 a 4 días, pero la persistencia y la intensidad de los síntomas son los factores que determinan la duración de la terapia. El tratamiento debe mantenerse mientras persista el derrame pericárdico. En algunos pacientes es necesario utilizar analgésicos narcóticos o corticoides (prednisona en dosis de 60 mg a 80 mg por día) durante una semana. Sin embargo, los corticoides deben evitarse a menos que los enfermos presenten enfermedades del tejido conectivo, pericarditis urémica o pericarditis que no responde a los AINE, ya que pueden complicar la evolución de la pericarditis viral; además, las recurrencias, una vez que se interrumpe el tratamiento, son frecuentes. Por su parte, antes de indicar corticoides se debe excluir la pericarditis tuberculosa y piogénica. La inyección intrapericárdica de triamcinolona (300 mg/m2) es muy eficaz y evita los efectos sistémicos de los corticoides. El índice de recurrencia de la pericarditis aguda es del 20% al 50%.

Pericarditis recurrente

La pericarditis recurrente puede asociarse con derrame pericárdico y, ocasionalmente, con derrame pleural o lesiones pulmonares parenquimatosas. Por lo general, sucede cuando se reduce la dosis o se interrumpe la medicación antiinflamatoria. Las recurrencias pueden persistir por años. La etiología de la pericarditis recurrente no se conoce, pero es posible que la pericarditis aguda genere una reacción autoinmune. El dolor por lo general responde favorablemente al tratamiento con AINE; en ocasiones, sin embargo, es necesario utilizar corticoides. La colchicina durante 6 a 12 meses, en combinación con AINE, podría ser una alternativa útil a la terapia con corticoides. En el COlchicine for REcurrent pericarditis (CORE), el tratamiento con colchicina (0.5 mg dos veces por día durante 6 a 12 meses) disminuyó significativamente la persistencia de los síntomas y el índice de recurrencia de un 50.6% a un 24% a los 18 meses. Los estudios actualmente en marcha, sin duda, serán de gran utilidad para establecer conclusiones firmes en relación con el tratamiento con colchicina. Cuando se indica prednisona, la terapia debe mantenerse al menos 4 semanas y el descenso debe ser muy gradual, en el transcurso de unos 3 meses aproximadamente. En algunos enfermos, la pericarditis recidiva cada vez que la dosis de corticoides se reduce por debajo de los 5 mg a 20 mg diarios; en estos casos, el tratamiento debe mantenerse durante varias semanas con la mínima dosis posible, asociada con mejoría, y el descenso debe ser aun más paulatino. La monoterapia con colchicina puede ser útil para evitar las recurrencias; la administración intrapericárdica de triamcinolona es otra estrategia eficaz para aliviar los síntomas. La azatioprina en dosis de 50 mg a 100 mg por día reduce el riesgo de recurrencia. La información en conjunto no indica que la pericardiectomía sea de ayuda en todos los enfermos con pericarditis recurrente. El procedimiento, por su parte, se asocia con importante morbilidad y mortalidad.

Derrame pericárdico

Por lo general, el drenaje del derrame pericárdico no es necesario, a menos que se sospeche pericarditis purulenta o taponamiento cardíaco. Sin embargo, la pericardiocentesis es útil para establecer la etiología; la misma estrategia es válida en los pacientes con derrame persistente (más de 3 meses), grave o progresivo. El drenaje rutinario, en cambio, se asocia con bajo rendimiento diagnóstico y carece de ventajas terapéuticas. La terapia con anticoagulantes debe interrumpirse transitoriamente con el objetivo de reducir el riesgo de taponamiento cardíaco. En los enfermos tratados en forma crónica con anticoagulación por vía oral, la heparina puede ser especialmente útil porque sus efectos revierten rápidamente. Los derrames intensos suelen responder al tratamiento con AINE, corticoides o colchicina.

Taponamiento cardíaco

El diagnóstico del taponamiento cardíaco es eminentemente clínico; los signos ecocardiográficos de taponamiento no representan per se una indicación para la pericardiocentesis. La ausencia de colapso de alguna cámara cardíaca se asocia con un alto valor predictivo negativo (del 92%), pero el valor predictivo positivo es bajo, del 58%. La detección de flujo venoso hepático alterado tiene un valor predictivo positivo y negativo del 82% y del 88%, respectivamente. Sin embargo, este hallazgo está ausente en aproximadamente la tercera parte de los enfermos con taponamiento cardíaco.

La eliminación por completo del derrame se asocia con la normalización de las presiones pericárdica, auricular, diastólica ventricular y arterial y del volumen minuto.

En el taponamiento cardíaco leve o a baja presión (presión venosa por debajo de los 10 cm H2O, presión arterial normal y ausencia de pulso paradójico) y en especial cuando la etiología es idiopática o viral, la pericardiocentesis no es necesaria. Por el contrario, en los enfermos con taponamiento hiperagudo, este procedimiento debe hacerse de inmediato. Sin embargo, la mayoría de los enfermos tiene episodios que están entre ambos extremos y, en ellos, la estrategia terapéutica óptima es más difícil de establecer. El drenaje pericárdico puede realizarse por vía subxifoidea, por toracoscopia asistida por video, por toracotomía o por vía percutánea con aguja o con catéter con balón. Cualquiera sea el caso, el procedimiento debe ser efectuado por un profesional entrenado y en un centro en el cual se pueda realizar radiografía, ecocardiografía y monitorización hemodinámica. El índice de complicaciones graves es del 1.2%. El catéter puede permanecer insertado durante algunos días y utilizarse para la administración local de esteroides, uroquinasa y agentes antineoplásicos, según la etiología del derrame pericárdico. El drenaje del derrame pericárdico mediante catéter minimiza el traumatismo, permite determinar la presión pericárdica y podría evitar la nueva acumulación de líquido. De hecho, en un estudio, el drenaje prolongado con catéter (durante aproximadamente 3 días) se asoció con un menor índice de recurrencias en el transcurso de los 4 años posteriores. En general, el drenaje debe mantenerse hasta que el volumen aspirado sea inferior a 25 ml por día. El drenaje quirúrgico abierto se asocia con algunas ventajas; por ejemplo, permite su eliminación completa, obtener muestras para estudios microbiológicos e histopatológicos y drenar derrames loculados. El procedimiento, además, es menos traumático. La elección entre la pericardiocentesis con aguja y el drenaje quirúrgico depende de los recursos de la institución, de la experiencia del profesional y de la etiología del derrame.

La pericardiocentesis repetida puede ser necesaria en los derrames recurrentes; otras estrategias consisten en la creación quirúrgica de una ventana pericárdica o la pericardiectomía, preferentemente subtotal. La elección del procedimiento -abordaje subxifoideo, toracotomía anterior izquierda o esternotomía mediana- depende de la situación clínica. La pericardiectomía toracoscópica guiada es una alternativa a la toracotomía a cielo abierto.

Pericarditis constrictiva

En la pericarditis constrictiva, el pericardio engrosado y por lo general cicatrizado limita el llenado diastólico de los ventrículos. Si bien se considera que el espesor normal del pericardio excluye el diagnóstico de pericarditis constrictiva, en un estudio en 143 enfermos con pericarditis constrictiva confirmada quirúrgicamente, el 28% de los pacientes tuvo pericardio de espesor normal en la tomografía computarizada y el 18% presentó un espesor normal en la evaluación histopatológica. La distinción entre la miocardiopatía restrictiva y constrictiva es difícil, pero importante, en términos terapéuticos. La pericardiectomía representa el tratamiento definitivo de la pericarditis constrictiva, pero no siempre está justificada. El alivio sintomático y la normalización de las presiones cardíacas pueden tardar meses, luego del procedimiento. La resección pericárdica completa o extensa es la estrategia preferida porque, de lo contrario, las recurrencias son habituales. En la actualidad, la pericarditis constrictiva crónica es menos frecuente, mientras que la pericarditis constrictiva subaguda es la forma más común. La calcificación es un hallazgo infrecuente. En los enfermos hemodinámicamente estables se recomienda el tratamiento conservador durante 2 a 3 meses.

La resección quirúrgica del pericardio se asocia con un índice elevado de mortalidad, del 12% aproximadamente. No obstante, las series más recientes mostraron cifras inferiores, del 6%. El riesgo es mayor cuando hay calcificación y compromiso del pericardio visceral. Luego de la decorticación, puede surgir disfunción sistólica del ventrículo izquierdo; la complicación habitualmente remite por completo. Las variables que predicen la evolución a largo plazo incluyen la edad, la clase funcional (New York Heart Association) y la pericarditis posterior a la radioterapia. Asimismo, la edad, la disfunción renal, la hipertensión pulmonar, la disfunción del ventrículo izquierdo y la hiponatremia son factores predictivos independientes de pronóstico adverso. Los diuréticos y la digoxina son útiles en los enfermos que no pueden ser sometidos a pericardiectomía por su elevado riesgo quirúrgico. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede disminuir luego de la intervención y demorar meses hasta la normalización. La digoxina, los diuréticos y los vasodilatadores son útiles en este contexto.

Pericarditis constrictiva con derrame

Esta situación tiene lugar cuando se acumula líquido pericárdico entre las capas visceral y parietal engrosadas y fibrosas. Las causas más comunes incluyen los tumores, la irradiación torácica, las infecciones, la pericarditis idiopática y las enfermedades del tejido conectivo; también puede obedecer al tratamiento antineoplásico. La evolución depende de la etiología.

Conclusión

El diagnóstico de las enfermedades del pericardio no es sencillo; aun así, el tratamiento es bastante simple y en la mayoría de los enfermos responde favorablemente a los AINE, los corticoides o la colchicina. En las situaciones más graves, puede ser necesario el drenaje o la pericardiectomía.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología