Resumen las Opciones Terapéuticas sin Láser para el Acné Cicatrizal

• AUTOR : Levy L, Zeichner J
• TITULO ORIGINAL : Management of Acne Scarring, Part II: A Comparative Review of Non-Laser-Based, Minimally Invasive Approaches
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 13(5):331-340, 2012
• MICRO : Las cicatrices atróficas e hipertróficas y la hiperpigmentación son secuelas del acné, asociadas con consecuencias cosméticas y psicológicas muy importantes. Ninguna estrategia se considera un abordaje estándar; las terapias combinadas suelen ser particularmente eficaces.

Introducción

La prevalencia de acné vulgar es de 90% en los adolescentes y 5% en los adultos; muy frecuentemente, los enfermos presentan acné cicatrizal, grave en el 30% de los casos. El tratamiento precoz es importante para evitar las secuelas de la enfermedad, en ocasiones desfigurantes y asociadas con consecuencias psicológicas muy adversas. Las cicatrices del acné son permanentes, pero su apariencia puede mejorar sustancialmente por medio de tratamientos médicos, quirúrgicos y con láser.

Patogenia de las cicatrices

En la fisiopatología del acné vulgaris participan múltiples factores, entre ellos, la proliferación de Propionibacterium acnes, la hiperqueratinización folicular, la secreción sebácea y la inflamación; en cambio, los mecanismos que contribuyen a la formación de cicatrices son mucho menos conocidos. Aun así, es muy probable que la respuesta inflamatoria del enfermo tenga un papel esencial. De hecho, la inflamación afecta las unidades pilosebáceas y ocasiona ruptura de los folículos con extravasación del material folicular en la dermis. Las anormalidades en el proceso de cicatrización podrían ser responsables de la aparición de las cicatrices. Todavía se conocen muy poco los factores que predicen la formación de cicatrices; sin embargo, un estudio sugirió que la inflamación inespecífica más intensa y de mayor duración parece ser un factor importante en este sentido. También, se ha sugerido que las respuestas inmunológicas anormales contribuirían al daño tisular y a los trastornos de la cicatrización. Si bien las cicatrices son más frecuentes en los enfermos con lesiones noduloquísticas, también pueden surgir en los pacientes con acné leve.

Clasificación de las cicatrices

Las cicatrices atróficas, caracterizadas por depresiones en la piel, obedecen a la pérdida de colágeno. En cambio, las cicatrices hipertróficas se asocian con un depósito excesivo de colágeno. Las cicatrices atróficas son las más frecuentes; son secundarias a la inflamación de la dermis profunda y a la destrucción de las estructuras dérmicas. Las cicatrices atróficas se clasifican según el ancho, la profundidad y la arquitectura. Las cicatrices en forma de picahielo son angostas (menos de 2 mm), profundas, puntiformes y con tractos epiteliales que se extienden en la profundidad de la dermis; las cicatrices rodantes (rolling scars), con aspecto ondulante, por lo general tienen entre 4 y 5 mm, en tanto que las cicatrices en vagón (boxcar) son depresiones redondas u ovaladas con bordes bien definidos, superficiales o profundas y de 1.5 a 4 mm de diámetro. Superficialmente, son más anchas que las cicatrices en forma de picahielo.

Las cicatrices hipertróficas son menos comunes que las atróficas; son lesiones sobreelevadas y firmes que no exceden los márgenes de las heridas originales. Por el contrario, las cicatrices de tipo queloide se extienden más allá de dichos bordes y evolucionan en el curso del tiempo. Los queloides son más frecuentes en los varones y en el tronco.

Opciones terapéuticas para las cicatrices del acné

La prevención es fundamental; una vez que aparecen las cicatrices, la terapia debe ser individualizada; los enfermos deben conocer con exactitud los beneficios y limitaciones de cada uno de los posibles abordajes, de modo tal que no se generen falsas expectativas.

Tratamiento de las escaras atróficas

Terapia farmacológica

La isotretinoína es un derivado de la vitamina A habitualmente utilizado para el tratamiento del acné grave noduloquístico, refractario a otras modalidades de terapia. El fármaco actúa sobre todos los factores que participan en la etiopatogenia del acné y, en la mayoría de los enfermos, se asocia con remisiones prolongadas.

La isotretinoína se administra hasta una dosis acumulada de 120 a 150 mg/kg, en el transcurso de 6 meses. La dosis inicial por lo general es de 0.5 mg/kg, con duplicación posterior a 1 mg/kg durante el resto del tratamiento. Las dosis más bajas se asocian con índices más altos de recidiva. Poco después de comenzado el tratamiento, las lesiones pueden presentar un agravamiento como consecuencia de la liberación de citoquinas proinflamatorias; una estrategia eficaz es administrar simultáneamente prednisona por vía oral con el objetivo de reducir la inflamación. La queilitis, la dermatitis y la xerosis son los efectos adversos más importantes de la isotretinoína y se relacionan con la dosis. En al menos dos estudios, el tratamiento con isotretinoína se asoció con mayor riesgo de depresión e ideación suicida; también se ha referido una posible vinculación entre la sustancia y la aparición de colitis ulcerosa. La isotretinoína es un fuerte teratógeno, de modo tal que las mujeres que reciben este fármaco deben utilizar simultáneamente dos métodos anticonceptivos. Si bien la isotretinoína se asocia con efectos adversos considerables, su administración precoz en el curso del acné evita la aparición de cicatrices.

Los retinoides tópicos son derivados de la vitamina A que regulan la hiperqueratinización folicular y reducen la inflamación. La monoterapia con retinoides tópicos está indicada para el acné con comedones; en las formas inflamatorias se los utiliza en combinación con otros agentes antiinflamatorios. Los retinoides tópicos estimulan la formación de colágeno y mejoran la elasticidad de la piel; según los resultados de dos estudios, estos agentes aumentan la síntesis de colágeno en la dermis.

La terapia exclusiva con ácido retinoico tópico puede mejorar las cicatrices del acné; la aplicación de tretinoína al 0.05% durante 4 meses mejora la apariencia de las lesiones de tipo picahielo. En un estudio, la iontoforesis 3 veces por semana con tretinoína en gel al 0.025% fue eficaz para mejorar las cicatrices del acné en el 93% de los enfermos evaluados. La iontoforesis aumenta la concentración tisular de la tretinoína. La xerosis y el eritema son los efectos adversos más frecuentes asociados con esta forma de tratamiento.

Tratamiento no farmacológico

La dermoabrasión se utiliza desde hace mucho tiempo con el propósito de remover en forma física las capas superficiales de la piel; su uso, sin embargo, se redujo considerablemente luego de la introducción de las modalidades de terapia con láser. Los dispositivos utilizados en el procedimiento remueven la epidermis y parte de la dermis; la reepitelización y repigmentación suceden desde las células de las estructuras adyacentes. La técnica es dolorosa, de modo tal que el enfermo debe ser sometido a anestesia local y, ocasionalmente, general. La dermoabrasión es particularmente útil para el tratamiento de las cicatrices atróficas superficiales (rodantes o de tipo boxcar). El proceso de cicatrización se acompaña de la formación de colágeno nuevo.

La fotosensibilidad es una complicación inevitable de la dermoabrasión, de modo tal que los enfermos deben utilizar protectores solares. El eritema puede durar semanas a meses; los corticoides tópicos suelen ser útiles. La hipopigmentación también es una secuela frecuente, a menudo persistente. La formación de cicatrices hipertróficas es un riesgo importante del procedimiento; este se reduce cuando se realiza al menos 6 meses después de completado el tratamiento con isotretinoína.

La exfoliación o «peeling» químico (PQ) se usa desde la década del cincuenta. Los productos químicos varían entre sí en términos de la penetración en la piel; el procedimiento no es invasivo y puede asociarse con mejoría de los trastornos de pigmentación, del tono y de la textura de la piel. La pigmentación y la cicatrización posteriores son las complicaciones más frecuentes y se observan más comúnmente en los enfermos tratados con agentes que penetran en las capas profundas de la piel. Estas sustancias deben utilizarse con mucho cuidado en los enfermos con piel de tipo IV a VI de Fitzpatrick ya que estos individuos tienen más riesgo de presentar hiperpigmentación posterior al tratamiento. En este caso está indicado el uso de productos químicos más superficiales, por ejemplo el ácido glicólico y la solución de Jessner (resorcinol, ácido salicílico y ácido láctico). El ácido tricloroacético al 20% es otro producto útil para el PQ superficial. Se los utiliza especialmente para curar las lesiones superficiales y mejorar los trastornos de la pigmentación, posinflamatorios. Los productos con ácido tricloroacético al 30% o 40% tienen una penetración intermedia, hasta la dermis papilar. En cambio, el ácido tricloroacético al 50% o más y los productos a base de fenol llegan hasta la dermis reticular. Si bien estos últimos son los productos indicados para el tratamiento de las cicatrices atróficas profundas, son los que se asocian con el riesgo más alto de complicaciones, por ejemplo, cambios pigmentarios e infección secundaria.

En un estudio, los tratamientos focalizados en las cicatrices atróficas con concentraciones altas de ácido tricloroacético (65% o 100%) fueron eficaces y se acompañaron de complicaciones mínimas.

El tratamiento de aumento (o relleno) del tejido blando es más útil en los enfermos con cicatrices superficiales atróficas; los productos reemplazan el tejido blando que se pierde con el envejecimiento y estimulan la producción de colágeno. En la actualidad, los productos más usados son el ácido hialurónico, la hidroxiapatita cálcica y el ácido poli-L láctico.

El ácido hialurónico es un polisacárido hidrofílico presente en el tejido conectivo del cuerpo. Debido a que carece de proteínas, tiene poca capacidad antigénica. La inyección de ácido hialurónico estimula la síntesis de colágeno y restaura los componentes de la matriz de la dermis, posiblemente como consecuencia de la activación de los fibroblastos. El tratamiento se asocia con mejorías prolongadas; las correcciones, sin embargo, son temporarias. Las microesferas de hidroxiapatita de calcio corrigen inmediatamente los defectos de volumen, pero se degradan en el curso del tiempo. Las microesferas estimulan la síntesis de colágeno; esta forma de terapia es eficaz para las cicatrices superficiales. El ácido poli-L láctico fue aprobado inicialmente para el tratamiento de la lipoatrofia asociada con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; en 2009, se aprobó para uso cosmético. También, estimula la producción de colágeno.

La subcisión es útil para mejorar las cicatrices atróficas superficiales; se requieren aplicaciones repetidas. El sangrado, la infección y las exacerbaciones del acné son algunas de las complicaciones asociadas con esta forma de tratamiento. La escisión con punch es eficaz para el tratamiento de las cicatrices profundas. La combinación de diversos procedimientos puede asociarse con mejores resultados.

Tratamiento de las cicatrices hipertróficas

Tratamiento farmacológico

Las inyecciones intralesionales de corticoides representan la terapia de primera línea para las cicatrices hipertróficas y queloides. El beneficio tal vez se asocie con la menor proliferación de fibroblastos y la menor síntesis de colágeno y con la reducción de la reacción inflamatoria. La triamcinolona es el corticoide habitualmente utilizado para reducir el tamaño y el espesor de las lesiones. Las aplicaciones, por lo general, se aplican cada 4 a 6 semanas. La hipopigmentación, la atrofia dérmica y las telangiectasias son algunos de los efectos adversos vinculados con este tipo de terapia. La eficacia, generalmente, supera el 50%; los índices de recurrencia son de 9% a 50%.

Las cubiertas con geles de silicona se consideran la opción de primera línea para el tratamiento de los queloides y las cicatrices hipertróficas. Otra modalidad de terapia consiste en la administración de agentes citotóxicos (por ejemplo, 5-fluoruracilo o bleomicina) en las lesiones. El dolor, el exantema purpúrico, las ulceraciones y la hiperpigmentación son algunas de los efectos adversos asociados con esta forma de tratamiento. La crioterapia y radioterapia son otras opciones terapéuticas para los queloides y cicatrices hipertróficas.

Tratamiento de la hiperpigmentación

Los cambios pigmentarios que siguen a las lesiones activas de acné, habitualmente, son transitorios; los retinoides, el ácido azelaico y la hidroquinona de uso tópico son algunas alternativas para la corrección de esta secuela. La tretinoína tópica puede mejorar la apariencia de las lesiones hiperpigmentadas en las pieles oscuras; el ácido azelaico inhibe la síntesis de melanina y ejerce efectos antiinflamatorios. El ácido glicólico y el ácido salicílico son otras opciones, especialmente útiles para la hiperpigmentación cutánea de las pieles oscuras. El tratamiento con láser puede ser útil en casos particulares.

Conclusiones

Las cicatrices del acné se asocian con consecuencias cosméticas y psicológicas muy importantes; aunque existen numerosas opciones farmacológicas y modalidades poco invasivas, ninguna estrategia se considera un abordaje estándar. El profesional debe seleccionar la modalidad que posiblemente se asocie con más beneficios para cada enfermo.

Ref : DERMA.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología