Resumen las Recomendaciones Vigentes para el Diagnóstico y Tratamiento de la Rinosinusitis

• AUTOR : Meltzer E, Hamilos D
• TITULO ORIGINAL : Rhinosinusitis Diagnosis and Management for the Clinician: A Synopsis of Recent Consensus Guidelines
• CITA : Mayo Clinic Proceedings 86(5):427-443, May 2011
• MICRO : En los últimos 10 años, varios grupos de expertos publicaron guías para el abordaje de los enfermos con rinosinusitis aguda y crónica, entidades que afectan a alrededor de 1 de cada 7 adultos. Para la rinosinusitis crónica, sin embargo, existe bastante discordancia entre las recomendaciones de los distintos grupos.

Introducción

Un análisis reciente del US National Health Interview Survey reveló que la rinosinusitis (RS) afecta a alrededor de uno de cada 7 sujetos adultos. La RS compromete sustancialmente la calidad de vida y ocasiona gastos significativos para los sistemas de salud. La RS incluye un amplio espectro de anormalidades, entre ellas la RS aguda (RSA), la RS crónica (RSC) y la poliposis nasal. No obstante, en ocasiones existe una superposición importante de los síntomas, motivo por el cual las definiciones no suelen ser homogéneas. En la actualidad existen al menos 5 guías, publicadas en los últimos 10 años, que intentan brindar al médico clínico pautas específicas para el mejor abordaje de los pacientes con RS: el European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps de 2007 (EP3OS), la Rhinosinusitits Initiative (RI), la del Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP), la Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis (CPG:AS) y la de la British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI). En el presente artículo, los autores resumen las pautas sugeridas por cada una de ellas y analizan los datos de los trabajos publicados con posterioridad e identificados en MEDLINE para el abordaje de la RS.

Aspectos relacionados con la nomenclatura

El EP3OS, la RI, la CPG:AS y la BSACI recomiendan utilizar el término de RS y no de sinusitis porque el cornete medio se extiende directamente hasta los senos etmoidales. Además, la inflamación de los senos paranasales ocurre casi siempre en asociación con la inflamación de la mucosa nasal.

En la RSA, los síntomas duran hasta 4 semanas (RI, JTFPP y CPG:AS). En cambio, según el EP3OS y la BSACI, la RSA dura menos de 12 semanas y los síntomas desaparecen por completo. La CPG:AS y la JTFPP incluyen la categoría de la RS subaguda, cuando los síntomas persisten entre 4 y 12 semanas y entre 4 y 8 semanas, respectivamente. Según la CPG:AS, la RSA recurrente se caracteriza por la presencia de 4 episodios o más en el año, sin síntomas persistentes entre cada uno de ellos mientras que la JTFPP considera 3 o más episodios por año. La RSC es la RS que dura más de 12 semanas (EP3OS, RI, CPG:AS y BSACI) o más de 8 semanas (JTFPP).

Las 5 normativas hacen hincapié en la necesidad de determinar la gravedad de la enfermedad para seleccionar el tratamiento más apropiado. Para ello, el EP3OS y la BSACI recomiendan utilizar escalas visuales analógicas.

Diagnóstico de la RSA

Todas las guías coinciden en que los tres síntomas principales de la RSA son la congestión nasal, la obstrucción y la rinorrea purulenta anterior o posterior. Según la RI, la RSA se diagnostica cuando existen 2 o más síntomas mayores (los 3 mencionados, fiebre e hiposmia o anosmia) o 1 síntoma mayor en combinación con 2 o más síntomas menores. La JTFPP también considera para el diagnóstico la cefalea y la tos. Según la EP3OS, la RSA se establece en presencia de 2 o más síntomas mayores. Los autores destacan que la fiebre sólo se considera un indicador diagnóstico en la RI.

Por lo general, la RSA es de origen viral; en los sujetos adultos suelen ocurrir entre 2 a 5 episodios por año en promedio. La frecuencia de infección bacteriana secundaria es muy baja, del 0.5% al 2%. Los síntomas clínicos de la RSA viral y bacteriana son muy similares; sin embargo, la duración, el patrón y la gravedad de las manifestaciones clínicas pueden ser útiles para diferenciar ambas formas de RSA.

En la RSA viral, los síntomas suelen ser de mayor intensidad en los 2 a 3 primeros días, declinan posteriormente y desaparecen en el transcurso de 10 a 14 días. Los pacientes con síntomas de 5 a 10 días de duración son los que generan más dificultades diagnósticas. Con excepción de las guías BSACI, las 4 normativas restantes consideran que los síntomas que persisten 10 días o más y aquellos que mejoran inicialmente y que luego se agravan sugieren fuertemente la etiología bacteriana. Por su parte, la RI, JTFPP, CPG:AS y BSACI sostienen que los síntomas graves (fiebre alta, dolor facial o dentario unilateral, celulitis orbitaria y expansión intracraneal) también motivan el diagnóstico de RAS bacteriana. En cambio, el color de la secreción y la fiebre no son hallazgos útiles para diferenciar la RSA bacteriana y viral. Sin embargo, en ausencia de drenaje purulento, la RSA bacteriana es muy improbable.

El diagnóstico de la RSA por lo general es clínico (no se requieren estudios de imágenes); no obstante, las normativas consideran que estos últimos pueden ser particularmente útiles en pacientes particulares. Ninguna de las 5 guías considera que la radiografía de los senos paranasales sea útil ni rentable. Si bien la tomografía computarizada (TC) no se recomienda en forma rutinaria, representa el estudio diagnóstico de elección según el EP3OS y la CPG:AS en los pacientes con enfermedad grave, con inmunosupresión o con posibles complicaciones. Además, la RI recomienda la TC previa a la cirugía y en los casos de RSA recurrente. Según la BSACI, la TC es útil pero no la recomienda en la valoración primaria del paciente.

Respecto del examen nasal anterior, la endoscopía nasal es de mayor utilidad porque permite visualizar la región del cornete medio y los senos esfenoidales y etmoidales. Con excepción de la BSACI, las restantes normativas consideran que la endoscopía nasal no es esencial para establecer el diagnóstico de RSA. Según la RI, la endoscopía es útil en la evaluación de los enfermos con RSA que no responden al tratamiento empírico, de los pacientes con RS unilateral en ausencia de desviación del tabique nasal y de los sujetos con manifestaciones graves. Para la JTFPP, la endoscopía nasal está indicada en la primera evaluación de ciertos pacientes.

La JTFPP, CPG:AS y BSACI no recomiendan los cultivos de las secreciones nasales en forma rutinaria en los enfermos con RSA no complicada; el EP3OS sostiene que los cultivos pueden ser de ayuda en los enfermos que no responden al tratamiento o con complicaciones mientras que la RI considera que el estudio microbiológico del material obtenido mediante endoscopía puede ser de ayuda para establecer la etiología de la RS.

Aunque se realiza infrecuentemente, la punción de los senos paranasales representa la metodología diagnóstica estándar para confirmar la RSA bacteriana; el estudio es particularmente útil en los enfermos con inmunodeficiencias.

Tratamiento de la RSA

El mayor dilema es decidir cuáles son los enfermos con indicación de tratamiento con antibióticos; la información en conjunto confirma que estos fármacos se utilizan en forma excesiva en los enfermos con RSA ya que sólo un 0.5% a un 2% de los casos son de etiología bacteriana. Más aún, la terapia con antibacterianos tampoco estaría indicada en los casos leves de RSA bacteriana ya que en alrededor del 60% de los enfermos, la enfermedad leve remite en forma espontánea. Sin embargo, los datos disponibles indican que tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido se indican antibióticos en el 81% al 92% de los pacientes con RSA.

Según la BSACI, el tratamiento con corticoides intranasales (CIN) o antihistamínicos en combinación con antibióticos se asocia con la resolución más rápida de los síntomas. No obstante, los antimicrobianos deberían reservarse para los sujetos con síntomas graves. Con excepción de la BSACI, las 4 guías restantes recomiendan el uso de antibióticos sólo en los enfermos con RSA grave o con agravamiento de los síntomas. El EP3OS sólo recomienda el tratamiento sintomático durante los primeros 5 días; los antibióticos sólo están indicados cuando los síntomas persisten más de 14 días. La CPG:AS hace hincapié en que el color de la secreción no es un indicador de infección bacteriana sino de inflamación neutrofílica. El EP3OS, JTFPP, CPG:AS y BSACI reconocen la utilidad de los CIN; sin embargo, dichos fármacos no han sido aprobados por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la RSA bacteriana. Según el EP3OS, los corticoides por vía oral podrían ser útiles en los enfermos con RSA grave. Por lo general las normativas ponen de manifiesto la escasa evidencia que avala la utilidad de los descongestivos y de los antihistamínicos. La JTFPP no recomienda su utilización mientras que las otras 4 guías reconocen el beneficio de estos fármacos en los enfermos con rinitis alérgica. La CPG:AS recomienda la irrigación nasal.

Diagnóstico de la RSC

La RSC es una entidad mucho más heterogénea; la RI clasifica a la enfermedad según la presencia o ausencia de pólipos nasales, de inflamación eosinofílica o con otras características y de hifas de hongos en el moco de los senos paranasales. Aunque los dos últimos hallazgos no pueden valorarse en el ámbito de la asistencia primaria, los pólipos nasales se visualizan fácilmente. La clasificación de la RI también pone de manifiesto la importancia de considerar los factores predisponentes, entre ellos inmunodeficiencias humorales, trastornos de la función ciliar y rinitis alérgica. La RS alérgica fúngica es una entidad particular.

A diferencia de la RSA, la RSC habitualmente no puede diagnosticarse sólo por los síntomas; en los enfermos con RSC, los estudios de imágenes tienen una importancia decisiva.

La RSC debe sospecharse en los pacientes en quienes los síntomas persisten más de 8 a 12 semanas. En este contexto es necesario distinguir entre la RSC y la RSA recurrente. En este último caso se deben considerar posibles causas subyacentes, entre ellas, rinitis alérgica, fibrosis quística, inmunodeficiencias, trastornos de la motilidad de las cilias y anormalidades anatómicas. Habitualmente los síntomas de la RSC son semejantes a los de la RSA, pero de menor intensidad. Las guías EP3OS, RI, CPF:AS y BSACI hacen hincapié en la importancia de la pérdida del olfato como un síntoma característico de la RSC. El dolor auricular, la halitosis, el dolor dentario, la tos, la fiebre, la congestión nasal, el drenaje purulento anterior o posterior, el dolor y presión facial y la pérdida del olfato son hallazgos fuertemente sugestivos de la RSC. Este último orienta fundamentalmente a la RSC con pólipos.

El EP3OS, RI, CPG:AS y BSACI ponen de manifiesto la importancia de las pruebas diagnósticas para diferenciar la RSA de la RSC, por ejemplo de la endoscopía nasal y la TC. La utilidad de la TC es aceptada por las 5 guías; según la JTFPP, la TC o la resonancia magnética nuclear (RMN) son útiles para establecer el diagnóstico en los pacientes con síntomas inciertos o persistentes a pesar del tratamiento y para identificar anormalidades estructurales en los senos paranasales, erosión ósea y compromiso extrasinusal. Este último, sin embargo, también puede observarse en enfermos con patologías «benignas», por ejemplo en la rinosinusitis fúngica alérgica. La RMN es especialmente útil en este caso.

Según la JTFPP, la evaluación alérgica es útil en los enfermos con RSC o con RS recurrente; en este contexto, las pruebas cutáneas representan la modalidad diagnóstica de elección. Se estima que alrededor del 60% de los enfermos con RSC tiene sensibilidad a algún alérgeno inhalatorio; en estos casos, el tratamiento de la alergia subyacente puede ser particularmente beneficioso. Según la BSACI, las pruebas de alergia están indicadas en todos los enfermos con RS; sin embargo, los resultados siempre deben interpretarse en el contexto de los síntomas y de los antecedentes clínicos.

Las guías EP3OS, JTFPP y CPG:AS consideran que los estudios inmunológicos (determinación de los niveles de la IgG; IgA e IgM y de los anticuerpos contra el toxoide tetánico y contra los polisacáridos del neumococo [antes y después de la vacunación] y la valoración del recuento y porcentaje de los linfocitos T) son necesarios para identificar posibles trastornos inmunológicos subyacentes, en los enfermos con RSC o RS recurrente. Por ejemplo, un estudio en 79 pacientes con RS refractaria o recurrente confirmada por TC reveló inmunodeficiencia común variable en el 10% de los enfermos y deficiencia selectiva de IgA en el 6% de los pacientes. La RS también es muy común en los enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La RI y la BSACI establecen criterios especiales para el diagnóstico de la RS fúngica alérgica.

Tratamiento de la RSC

En este contexto, la EP3OS y la BSACI reconocen tres formas principales de RSC: la RSC sin poliposis nasal, la RSC con poliposis nasal y la RS fúngica alérgica.

Según la EP3OS, el tratamiento de la RSC sin pólipos consiste en CIN e irrigación nasal; en ausencia de mejoría luego de 3 meses están indicados los cultivos y la terapia prolongada con macrólidos. Si no se observa mejoría en otros 3 meses, deben considerarse la TC y la cirugía de los senos paranasales. Sin embargo, no todos los expertos coinciden en las recomendaciones mencionadas, especialmente en relación con el uso prolongado de macrólidos.

En los pacientes con RSC y poliposis nasal, el tratamiento es prácticamente el mismo que el sugerido para los pacientes con RSC sin pólipos, con la excepción de que los antibióticos no tienen ningún papel terapéutico. Cuando los síntomas son leves, los CIN representan la terapia de elección. En ausencia de respuesta, puede ser necesario un curso breve de corticoides por vía oral. En los enfermos con síntomas graves o persistentes puede considerarse la cirugía de los senos paranasales, con TC previa y con CIN en forma sostenida luego de la intervención. Los antihistamínicos por vía oral y los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden ser útiles en los pacientes con rinitis alérgica. En la RS fúngica alérgica, la cirugía y el tratamiento tópico o sistémico con antimicóticos representan el abordaje de primera línea.

Perspectivas futuras. Conclusiones

En los estudios futuros se deberá prestar especial atención al papel de las biopelículas bacterianas, a la respuesta inmunológica frente a los hongos que colonizan la mucosa rinosinusal y a los defectos de la inmunidad innata en el inicio y la persistencia de la RSC. Los antibióticos y antimicóticos tópicos, la irrigación de los senos paranasales o los aerosoles nasales, el anticuerpo monoclonal omalizumab, el nuevo antagonista de los receptores de los leucotrienos (pranlukast) y los probióticos son algunas estrategias terapéuticas interesantes para estudiar. Sin embargo, señalan los autores, la falta de consenso en la definición de la RSC sigue complicando en forma considerable la interpretación y la comparación de los resultados de los trabajos. Algunas guías proponen recomendaciones especiales a tener en cuenta en el diseño de los estudios venideros. Igualmente la FDA estableció en 2006 pautas para los trabajos clínicos que analicen el papel de los agentes no antibióticos en la RSC.

Por el momento, las pautas vigentes coinciden en la mayoría de las medidas para el tratamiento de la RSA, por ejemplo cuatro de ellas consideran el uso de los CIN y, en los casos de RSA grave, de antibióticos. Un aspecto de especial preocupación tiene que ver con el elevado índice de prescripción de antibióticos en las RSA, por lo general de etiología viral. Si bien todas las guías consideran el uso de los antibacterianos en los casos graves de RSA, la forma en que definen la gravedad varía de una a otra.

Para la RSC existe mucho menor consenso, probablemente como consecuencia de la mayor complejidad y heterogeneidad de esta forma de RS. Algunas de las recomendaciones establecidas no tienen sustento científico firme ya que se han realizado muy pocos estudios que comparen el tratamiento en la RSC sin pólipos, en la RSC con poliposis nasal y en la RS fúngica alérgica. Las pautas para considerar la cirugía también difieren. Aún así, concluyen los autores, la publicación de 5 consensos en los últimos 6 años es un signo muy alentador y es de esperar que para la nueva generación de normativas se disponga de información científica más firme.

Ref : CLMED, OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Otorrinolaringología