Laboratorios Bagó > Bibliografías > Retinopatía y Riesgo de Insuficiencia Cardíaca Congestiva

La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es una causa principal de morbilidad, internación y mortalidad en los Estados Unidos. A pesar de los notables avances en la investigación, la patogenia de la ICC sigue sin conocerse con exactitud. Se supone que la enfermedad microvascular ejerce un papel patogénico en la aparición de diversos trastornos cardiológicos; cada vez hay más evidencia que apunta a que la disfunción coronaria microvascular podría ser el mecanismo subyacente en pacientes con signos y síntomas de isquemia de miocardio sin patología coronaria detectable por angiografía y en enfermos asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular.

Los procesos microvasculares también se involucraron en la disfunción del ventrículo izquierdo y en la aparición posterior de ICC, particularmente en pacientes con hipertensión y diabetes así como en individuos con miocardiopatía hipertrófica o dilatada. Sin embargo, la mayoría de los estudios fue de diseño transversal y abarcó muestras pequeñas de enfermos altamente seleccionados. Además, dado que la circulación coronaria no puede visualizarse in vivo, los conocimientos de los mecanismos microvasculares involucrados en la patogenia de la ICC derivan indirectamente de estudios de parámetros funcionales, como flujo sanguíneo del miocardio y reserva de flujo coronario.

La circulación retiniana, comentan los autores, ofrece la oportunidad de explorar en forma no invasiva la relación entre la enfermedad microvascular sistémica y los trastornos cardiovasculares. Algunos signos de retinopatía (microaneurismas, hemorragias de retina y exudados blandos) son marcadores estructurales de daño microvascular por elevación de la presión arterial, diabetes u otros procesos. Asimismo, se ha visto que el estrechamiento de las arteriolas de la retina predice enfermedad coronaria en mujeres. En este trabajo se evalúa la relación entre signos de retinopatía y el riesgo de ICC en una población de sujetos sanos de ambos sexos, de mediana edad.

Métodos

El Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) es un estudio de población de enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo. La cohorte original incluyó 15 792 participantes de 45 a 64 años provenientes de 4 comunidades de los Estados Unidos. Una de las muestras (Jackson) sólo abarcó afroamericanos mientras que las restantes fueron representativas de las poblaciones correspondientes (en Minneapolis y Washington esencialmente blancos; en Forsyth County alrededor de un 15% de afroamericanos).

En cada visita, los participantes completaron un cuestionario de características demográficas e historia médica y fueron sometidos a registro de presión arterial y peso, y a estudio de laboratorio. Se dispuso de información de análisis de retina (estudio fotográfico) en 11 612 individuos de 49 a 73 años. Se establecieron cuatro signos microvasculares: retinopatía (hemorragias, microaneurismas, exudados blandos, exudados duros, edema de mácula, anormalidades microvasculares intrarretinianas u otras lesiones menos frecuentes); muescas arteriovenosas; estrechamiento arteriolar focal y estrechamiento arteriolar generalizado.

La aparición de ICC se detectó mediante el contacto telefónico anual de los participantes y mediante la revisión de las historias médicas de los enfermos internados. Dado que el estudio fotográfico de retina se realizó durante el tercer examen, la ICC incidente se definió como la patología que apareció después de esa oportunidad. Los casos de ICC previos se excluyeron del análisis.

Se consideró que los pacientes tenían enfermedad coronaria preexistente en presencia de antecedente de infarto agudo de miocardio, infarto silencioso o procedimientos de revascularización antes de la tercera evaluación. La historia de angina o el uso de medicación antianginosa en ausencia de los eventos mencionados con anterioridad no fueron criterios de enfermedad coronaria. Se consideró hipertensión cuando el promedio de la presión arterial sistólica en los tres exámenes superó los 140 mm Hg y el de la presión diastólica fue mayor de 90 mm Hg o en pacientes con medicación antihipertensiva. Se diagnosticó diabetes con una glucemia en ayunas de 126 mg/dl o más alta, o de glucosa al azar de 200 mg/dl o superior, o en presencia de tratamiento antidiabético. Se tuvo en cuenta además el índice de masa corporal (IMC), el perfil de lípidos, tabaquismo y consumo de alcohol.

Resultados

Durante el seguimiento de 6.2 años en promedio se registraron 492 casos de ICC (incidencia acumulada del 5.4%). Al inicio hubo 719 personas con retinopatía. En general, estos enfermos fueron de más edad, en su mayoría de origen afroamericano, y con mayor frecuencia tuvieron antecedente de enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes y presentaron hipertensión, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y elevación del IMC. En cambio, refirieron menos consumo de alcohol.

Los enfermos que presentaron ICC fueron de más edad, más probablemente de sexo masculino y fumadores, y con mayor frecuencia refirieron antecedente de enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes, hiperglucemia, elevación de triglicéridos y mayor IMC.

La incidencia de ICC a los 7 años fue más alta en sujetos con lesiones microvasculares retinianas en comparación con enfermos sin estas lesiones (15.1% vs. 4.8%, p < 0.001). Luego del ajuste según edad, sexo, raza y centro de estudio, el riesgo relativo (RR) de ICC osciló desde 1.20 para estrechamiento arteriolar focal a 4.02 para exudados blandos. Luego del control adicional por enfermedad coronaria prevalente, presión arterial, diabetes, glucemia y otros factores de riesgo, la presencia de retinopatía persistió como un factor predictivo independiente de ICC (cualquier lesión, RR de 1.96; microaneurismas, RR de 2.20; hemorragias, RR de 1.89; exudados blandos, RR de 1.87). La asociación entre la patología vascular, constricción arteriovenosa y estrechamiento arteriolar focal o generalizado dejó de ser significativa en el modelo de variables múltiples.

El patrón de correlación entre retinopatía e ICC fue semejante en hombres y mujeres; en blancos y afroamericanos y en pacientes con antecedente de enfermedad coronaria o sin él. Se observaron asociaciones significativas entre la presencia de retinopatía e ICC en personas sin enfermedad coronaria, al ser clasificadas según diabetes e hipertensión. La asociación más fuerte se constató en sujetos diabéticos sin hipertensión (RR de 4.32) aunque la relación también fue importante en pacientes sin diabetes o hipertensión (RR de 2.98). En cambio, la hipertensión aislada (a diferencia de la diabetes) no contribuyó notoriamente con mayor riesgo de ICC en pacientes con retinopatía. Al excluir del análisis a los individuos con enfermedad coronaria previa y a aquellos que presentaron enfermedad coronaria y posteriormente ICC, los resultados fueron esencialmente los mismos.

Comentario

Este estudio prospectivo de personas de mediana edad muestra que los signos microvasculares retinianos predicen ICC al cabo de 7 años de seguimiento. Los participantes con evidencia de retinopatía (microaneurismas, hemorragia de retina o exudados blandos) tuvieron el doble de riesgo de presentar ICC respecto de los sujetos sin estas lesiones oculares, aun después del control según la existencia simultánea de otras enfermedades y factores de riesgo cardiovascular. La asociación se registró en hombres y mujeres, y en todos los grupos étnicos. En personas de menos riesgo -sin enfermedad coronaria, diabetes o hipertensión- la retinopatía se acompañó de un riesgo tres veces mayor de ICC.

Anteriormente los autores mostraron que los signos microvasculares retinianos considerados se asocian con marcadores sistémicos de inflamación y de disfunción del endotelio en individuos sin diabetes, independientemente de la presión arterial. Por lo tanto, la asociación entre retinopatía y aparición de ICC avala la participación de la enfermedad microvascular sistémica en la ICC, posiblemente en relación con una combinación de hipertensión, hiperglucemia, inflamación y disfunción del endotelio. Aunque no existe una correlación perfecta entre la enfermedad microvascular de la retina y la patología vascular coronaria o sistémica y si bien algunos de los hallazgos histopatológicos de la retinopatía también se detectan en pacientes con enfermedad coronaria e hipertensión, los estudios experimentales indican diferencias significativas en la respuesta de los vasos de retina y miocardio a la isquemia aguda, posiblemente en relación con distintas propiedades contráctiles de las paredes capilares. Además, no todas las lesiones de retina se asociaron tan intensamente con el riesgo de ICC. Es probable que la heterogeneidad de dichas asociaciones refleje procesos fisiopatológicos distintos en relación con signos retinianos microvasculares específicos.

El estudio tiene dos aplicaciones clínicas potenciales. En primer lugar pone de manifiesto la importancia de apuntar terapéuticamente a la microcirculación en un intento por reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, especialmente en pacientes con diabetes. En segundo lugar, es posible que el examen de retina sea útil para mejorar la predicción de ICC. En conclusión, la investigación prospectiva demuestra una asociación entre la retinopatía y el riesgo de ICC en la población general, aun en ausencia de enfermedad coronaria, diabetes o hipertensión. Los resultados sugieren que la enfermedad microvascular podría ejercer un papel importante en la patogenia de la enfermedad cardíaca.