Revisan el Abordaje Diagnóstico de los Pacientes con Posible Enfermedad Pulmonar Intersticial

• AUTOR : Dempsey O, Kerr K, Remmen H, Denison A
• TITULO ORIGINAL : How to Investigate a Patient with Supsected Interstitial Lung Disease
• CITA : BMJ 340(7759):1294-1299, Jun 2010
• MICRO : Los rales crepitantes persistentes pueden reflejar enfermedad pulmonar intersticial. Ciertas drogas y la exposición al polvo orgánico o inorgánico constituyen algunas de las posibles causas. Las pruebas funcionales respiratorias y la tomografía computarizada de alta resolución son herramientas diagnósticas de gran utilidad y, en ocasiones, evitan la biopsia de pulmón.

 

Introducción

La disnea, la tos, los rales crepitantes inspiratorios y los hallazgos anormales en la espirometría son los principales síntomas y signos en los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial (EPI). Se estima que más de 200 tipos diferentes de enfermedades pueden ocasionar el engrosamiento del intersticio pulmonar; en todas estas situaciones, la fibrosis es la consecuencia final común.

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una forma de EPI particularmente grave. De hecho se estima que, en estos enfermos, el índice de supervivencia a los tres y a los cinco años es del 57% y del 43%, respectivamente, cifras inferiores a las de los pacientes con ciertos tumores.

El diagnóstico y el tratamiento precoz de la EPI pueden evitar la progresión a la fibrosis pulmonar irreversible y a la insuficiencia respiratoria. En esta revisión, los autores comentan los aspectos principales que deben tenerse en cuenta en el abordaje de los pacientes con posible EPI.

EPI más comunes y clasificación

Algunas formas de EPI son idiopáticas; otras se asocian con enfermedades del tejido conectivo, con el tratamiento con ciertos fármacos, con el tabaquismo y con la exposición a determinados agentes ambientales. La clasificación histopatológica de las EPI es compleja; el objetivo clínico principal es identificar la causa. Las enfermedades que con mayor frecuencia se asocian con EPI incluyen la sarcoidosis, la FPI y otras formas menos frecuentes de EPI idiopáticas, la fibrosis pulmonar en asociación con las enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoide y esclerodermia) y la neumonitis por hipersensibilidad, también conocida como alveolitis alérgica extrínseca.

Interrogantes centrales que deben considerarse en los pacientes con posible EPI

Entre los agentes que pueden ocasionar la EPI, se encuentran ciertos antibióticos (cefalosporinas, minociclina, nitrofurantoína y quinina); los fármacos antirreumáticos (oro, leflunomida, metotrexato, antiinflamatorios no esteroides, penicilamina, sulfasalazina e inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa); algunas drogas cardiológicas (amiodarona, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aspirina, atenolol, estatinas); los agentes citotóxicos (bleomicina, busulfán, clorambucilo, melfalán); las drogas de consumo ilegal (cocaína, heroína) y los inmunomoduladores (azatioprina, ciclofosfamida, inhibidores del factor de crecimiento epidérmico, interferones, derivados de la rapamicina). La EPI asociada con fármacos puede aparecer rápidamente después de comenzado el tratamiento o puede ocurrir luego de años de exposición. Además, la misma droga puede inducir diferentes patrones histopatológicos de EPI, desde la neumonitis intersticial benigna hasta el daño alveolar difuso, que puede ser fatal. Cuando el trastorno se reconoce rápidamente, la mayoría de las EPI asociadas con fármacos se revierten luego del cese de la terapia.

Cualquier enfermedad del tejido conectivo puede asociarse con la EPI; en algunos pacientes, las manifestaciones pulmonares aparecen antes que las reumatológicas.

Ciertas ocupaciones y actividades recreativas se asocian con la exposición a agentes ambientales que pueden motivar la EPI. El asbesto, el carbón, la sílice y el berilio son ejemplos de agentes inorgánicos asociados con la EPI. La neumonitis por hipersensibilidad puede deberse a la exposición a antígenos en el polvo orgánico, por ejemplo, Saccharopolyspora rectivirgula en el heno -causa del pulmón del granjero- y ciertas proteínas en la materia fecal y en las plumas de los pájaros, como en el caso del pulmón del criador de aves. Se informaron más de 20 casos de neumonitis por hipersensibilidad en relación con la exposición a los hongos domésticos.

El antecedente de viajes y la actividad laboral también pueden ser importantes, como en el caso del pulmón del jacuzzi, producido por Mycoplasma avium, y en el pulmón del carpintero, por la exposición a Trichoderma koningii.

Un metanálisis de seis estudios de casos y controles realizados en el Reino Unido, los Estados Unidos y Japón reveló que el tabaquismo (odds ratio [OR] de 1.58), el trabajo de granja o en agricultura (OR de 1.65), la manipulación de ganado (OR de 2.17), el polvo de la madera (OR de 1.94), el polvo de metales (OR de 2.44) y el polvo de piedras o arena (OR de 1.97) se asocian con un mayor riesgo de FPI.

El tabaquismo produce diversas formas de EPI. Un estudio de población realizado en los Estados Unidos en 2 563 adultos sugirió que el tabaquismo puede ocasionar enfermedad parenquimatosa subclínica, sólo detectable mediante espirometría y tomografía computarizada (TC). Llamativamente, señalan los autores, ciertas formas de EPI, como la neumonitis por hipersensibilidad y la sarcoidosis, son menos frecuentes en los sujetos que fuman. La FPI familiar es infrecuente, sólo representa del 0.5% al 2.2% de todos los casos. Todavía no se estableció con precisión la relación entre la microaspiración crónica recurrente de ácido gástrico y la aparición de enfermedad pulmonar crónica; sin embargo, la prevalencia de reflujo es mayor en los pacientes con FPI y con esclerodermia. La influencia del tratamiento para el reflujo tampoco se conoce.

Principales hallazgos en el examen físico

El examen físico no siempre revela anormalidades. Los rales crepitantes inspiratorios en los campos pulmonares inferiores y en las regiones axilares son bastante característicos de la FPI. En los enfermos con sarcoidosis, puede no haber crepitantes a pesar de las anormalidades radiológicas. Se observa acropaquia en alrededor de la mitad de los pacientes con FPI y con otras formas de EPI. La cianosis y otros signos sugestivos de hipertensión pulmonar aparecen en la enfermedad avanzada. Las linfadenopatías, la hepatoesplenomegalia, la debilidad muscular, la fiebre, la fatiga, las telangiectasias, las úlceras digitales, el eritema heliotropo, la artritis y el eritema nudoso son algunas de las manifestaciones extrapulmonares que pueden aparecer en diferentes formas de EPI.

Abordaje diagnóstico en los pacientes con EPI

La radiografía de tórax puede ser normal en los enfermos con EPI incipiente. Los trastornos que caracterizan a la EPI avanzada incluyen la disminución de los volúmenes respiratorios, las opacidades reticulares subpleurales, las sombras periféricas en los espacios aéreos y el agrandamiento mediastinal o de los hilios. Por ejemplo, señalan los autores, las linfadenopatías bilaterales en los hilios con infiltrados pulmonares de los lóbulos superiores en un adulto joven sugieren sarcoidosis, mientras que la fibrosis basal en combinación con el engrosamiento pleural sugiere asbestosis. La radiografía de tórax también es útil para diagnosticar cáncer de pulmón, infección o neumotórax, que pueden estar asociados con la EPI. La TC de alta resolución, sin embargo, se vincula con una sensibilidad y especificidad muy superiores en comparación con la radiografía simple de tórax.

La saturación de oxígeno por debajo del 94% es anormal y debe motivar de inmediato estudios diagnósticos adicionales. El estudio bioquímico debe incluir un hemograma (con recuento de los eosinófilos), pruebas de funcionalidad hepática, renal y de tiroides, y determinación de la calcemia, glucemia y nivel de la proteína C reactiva. La presencia de hematuria o de proteinuria sugiere vasculitis sistémica; la hipercalciuria puede indicar sarcoidosis.

El electrocardiograma basal es útil, ya que puede revelar signos de compromiso ventricular derecho. En los pacientes con sarcoidosis cardíaca, se pueden observar defectos de la conducción y arritmias.

La determinación de la concentración de gases en sangre es importante para confirmar la insuficiencia respiratoria en los sujetos con una saturación de oxígeno inferior al 94%, en los pacientes con policitemia y en los enfermos con indicios de corazón pulmonar. Es necesaria la búsqueda de autoanticuerpos, como el factor antinuclear, antígenos nucleares extraíbles, factor reumatoideo y anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos. En ocasiones, puede determinarse la concentración de inmunoglobulina G específica contra ciertos antígenos ambientales. Según la British Thoracic Society, la determinación de los niveles de la enzima convertidora de angiotensina es de poca utilidad para establecer el diagnóstico de sarcoidosis; la concentración enzimática, además, se ve influida por polimorfismos genéticos, y los niveles pueden estar aumentados en otras enfermedades, como patologías granulomatosas, enfermedad de Gaucher e hipertiroidismo.

Algunas formas de EPI, como la neumonía intersticial linfocítica, se asocian con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. El péptido natriurético cerebral es un marcador de la disfunción del ventrículo derecho; podría ser útil para identificar a los enfermos con hipertensión pulmonar y pronóstico adverso.

Papel de la TC de alta resolución

La TC de alta resolución es particularmente útil en los enfermos con radiografía de tórax normal o con hallazgos confusos, tanto para establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades como para guiar la biopsia y evaluar la reversibilidad de la enfermedad.

Las opacidades reticulares en las bases pulmonares, simétricas y bilaterales son hallazgos característicos de la FPI. Las imágenes en panal de abejas también son típicas.

El patrón reticular obedece al engrosamiento de los tabiques interlobulares y a las opacidades intralobulares. Cuando la fibrosis evoluciona, se observan bronquiectasias por tracción. En la FPI habitualmente se observan opacidades en vidrio esmerilado; en ausencia de fibrosis adyacente, este hallazgo se asocia con una mejor respuesta al tratamiento y con mayor supervivencia.

La linfadenopatía mediastinal reactiva y el enfisema son otros trastornos que se pueden visualizar en la TC. La mayoría de los enfermos con EPI presenta resultados anormales en la TC. Por otro lado, la TC de alta resolución es más sensible que la radiografía en la detección de la EPI. Sin embargo, los enfermos con EPI incipiente pueden no presentar anormalidades. A la inversa, ciertos pacientes sin EPI (personas de edad avanzada y sujetos fumadores) pueden mostrar resultados patológicos sin manifestaciones clínicas o de laboratorio.

La mayor utilidad de la TC de alta resolución es la identificación de la EPI y de su forma más frecuente, la FPI. En ciertos pacientes, el diagnóstico puede establecerse a partir de estos hallazgos, sin necesidad de realizar una biopsia de pulmón. Sin embargo, señalan los autores, casi siempre se plantean ciertas dudas, esencialmente por la superposición entre algunas variantes de la EPI y la neumonía intersticial inespecífica. El diagnóstico de esta última entidad por lo general requiere de biopsia. La TC de alta resolución también tiene utilidad en términos de pronóstico. Algunos estudios recientes han sugerido que la presencia de fibrosis en el momento del diagnóstico se asocia con un pronóstico más desfavorable, y que la magnitud de la fibrosis es un predictor del riesgo de muerte.

Papel de las pruebas funcionales respiratorias

Las pruebas funcionales son importantes para conocer el grado de compromiso basal, la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La espirometría se realiza en forma rutinaria; en los pacientes con FPI, una reducción de la capacidad vital forzada de más del 10% se considera clínicamente importante, ya que se asocia con un riesgo de muerte 2.4 veces más alto.

La capacidad de difusión de monóxido de carbono se mide en laboratorios especiales, para determinar en forma no invasiva el intercambio de gases. Este parámetro clásicamente disminuye en los pacientes con EPI, por el engrosamiento de la barrera entre los alvéolos y los capilares. La determinación seriada de la capacidad de difusión brinda información pronóstica; un cambio brusco (del 15% o mayor) obliga a considerar el trasplante de pulmón. Las pruebas de ejercicio son de ayuda para conocer la gravedad de la enfermedad. La prueba de la caminata de seis minutos con valoración de la saturación de oxígeno antes, durante y después del ejercicio brinda información importante. De hecho, señalan los autores, algunos enfermos se encuentran relativamente bien en reposo, pero presentan hipoxia marcada durante el ejercicio; la desaturación de oxígeno asociada con la actividad física se correlaciona con la hipertensión pulmonar. En estos enfermos está indicada la ecocardiografía. Una desaturación importante durante el ejercicio (inferior al 88%) indica un pronóstico desfavorable.

Papel de la ecocardiografía

En los pacientes con EPI, especialmente en aquéllos con disnea o con disfunción pulmonar, debe evaluarse la posibilidad de hipertensión pulmonar. La cateterización

del corazón derecho es la herramienta diagnóstica estándar para medir la presión en la arteria pulmonar; sin embargo, debido a que es un procedimiento invasivo, por lo general se realiza primero la ecocardiografía transtorácica.

La prevalencia de hipertensión pulmonar en los pacientes con EPI es de un 30% a un 40%; el trastorno predice una supervivencia más corta. Los pacientes con esclerosis sistémica presentan un riesgo particularmente elevado de hipertensión pulmonar. Según la British Thoracic Society, estos pacientes deberían ser evaluados anualmente con ecocardiografía.

Indicaciones de la biopsia de pulmón

En presencia de anormalidades características, la TC de alta resolución se asocia con una elevada sensibilidad diagnóstica, del 90% al 100%; en estos casos, la mayoría de los profesionales prefiere no realizar una biopsia. El estudio histopatológico, sin embargo, es particularmente útil en los enfermos con datos clínicos y radiológicos inespecíficos.

La TC de alta resolución es útil para determinar el mejor sitio para la biopsia; actualmente, la toracoscopia asistida es el procedimiento de elección para efectuar la toma. Según las recomendaciones vigentes, se deben tomar muestras de al menos dos lóbulos: la biopsia con los hallazgos más adversos es la que se utiliza para establecer el pronóstico de la enfermedad.

La broncoscopia se realiza bajo anestesia local, y permite visualizar la vía aérea proximal y tomar muestras distales; la biopsia transbronquial y el lavado broncoalveolar son especialmente útiles, tanto para descartar infección como en la sarcoidosis. La broncoscopia con lavado broncoalveolar y con biopsia transbronquial puede ser diagnóstica; es de especial ayuda en los enfermos con cáncer, con eosinofilia pulmonar aguda, con neumonía criptogénica, con neumonitis por hipersensibilidad subaguda y en algunas formas raras de EPI, por ejemplo, en la proteinosis alveolar. No obstante, en la mayoría de las restantes formas de EPI, este procedimiento no es útil, ya que las muestras que se obtienen son pequeñas.

Tratamiento

Los pacientes con EPI deben ser tratados por un equipo multidisciplinario, mejor aún, en centros especializados. Este abordaje evita biopsias innecesarias y, a la inversa, permite tomar mejores decisiones a la hora de realizar un procedimiento diagnóstico invasivo. El contacto con los centros de hipertensión pulmonar y de trasplante es útil; además, brinda a los pacientes la posibilidad de participar en ensayos clínicos, añaden finalmente los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología