Revisan la Etiología y el Tratamiento de la Otitis Media Aguda en los Niños

• AUTOR : Coker T, Chan L, Takata G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Diagnosis, Microbial Epidemiology, and Antibiotic Treatment of Acute Otitis Media in Children: A Systematic Review
• CITA : JAMA 304(19):2161-2169, Nov 2010
• MICRO : Desde que se introdujo la vacunación antineumocócica, el patrón microbiano de la otitis media aguda se modificó y es posible que esto vuelva a ocurrir después de la implementación de la nueva vacuna 13-valente.

Introducción

La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades más comunes en los niños, con importantes consecuencias médicas y económicas. La OMA representa la principal causa de prescripción de antibióticos en la población pediátrica. Los resultados de una revisión anterior realizada por los autores en 2001 fueron la base para la creación de las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics y de la American Academy of Family Physicians. Desde entonces se han publicado numerosos trabajos clínicos, se implementó la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (PCV7) y las prácticas terapéuticas se modificaron de manera sustancial, situación que motivó a los autores a realizar una nueva revisión sistemática destinada a brindar información actualizada que pueda ser utilizada por la American Academy of Pediatrics para la creación de las nuevas recomendaciones para la OMA.

En el presente estudio se evalúan cuatro aspectos en particular: la precisión diagnóstica de los hallazgos clínicos y otoscópicos; los efectos de la PCV7 sobre la epidemiología microbiana; la decisión terapéutica de utilizar antibióticos y la eficacia comparativa de diversos antibióticos en la OMA no complicada en los niños con riesgo habitual, así como los efectos adversos asociados con los antibióticos.

Métodos

Los autores efectuaron una búsqueda bibliográfica en PubMed, en la Cochrane Controlled Clinical Trials Register Database, en la Cochrane Database of Reviews Effectiveness y en la Web of Science para identificar los artículos publicados entre 1999 y 2010 sobre la OMA.

Se incluyeron trabajos que abarcaron niños de 4 semanas a 18 años pero se excluyeron los estudios en pacientes con inmunodeficiencias o con anormalidades craneofaciales. Se consideraron las revisiones sistemáticas, los trabajos clínicos controlados y aleatorizados, los estudios clínicos controlados y las investigaciones de observación. La calidad de los trabajos clínicos y de las revisiones sistemáticas se valoró con los criterios Jadad y con la escala AMSTAR, respectivamente.

Resultados

En la búsqueda inicial se identificaron 8 945 artículos; 738 fueron sometidos a revisión y después de dos rondas de evaluación, 55 fueron aptos para la revisión sistemática. Estos últimos se combinaron con los 80 trabajos identificados en la revisión sistemática de 2001. En total se incluyeron cuatro trabajos (tres estudios de investigación y una revisión sistemática) sobre el diagnóstico; seis relacionados con la PCV7 y la microbiología y 125 para el análisis del tratamiento con antibióticos.

Diagnóstico de la OMA

Los síntomas de infección aguda, los signos de inflamación del oído medio y la presencia de efusión en el oído medio (otitis media con efusión [OME]) son los criterios clínicos que se utilizan para el diagnóstico de la OMA. Sin embargo, la interpretación de los datos se torna difícil por la falta de una prueba diagnóstica estándar (desde la evaluación por el especialista hasta la timpanocentesis).

Aun así, los resultados en conjunto sugieren que algunos signos otoscópicos predicen fuertemente la presencia de OMA; en cambio, en este sentido la utilidad de los síntomas clínicos es menor.

Una revisión de 2003 reveló que el dolor auricular y el frotado de los oídos se asocian moderadamente con el diagnóstico de OMA. La revisión incluyó cuatro trabajos que evaluaron síntomas específicos en 965 niños en total; sin embargo, dos de los estudios abarcaron pacientes reclutados en un consultorio de otorrinolaringología, de manera tal que la muestra no es representativa de la población pediátrica general con OMA.

En un estudio más reciente en 469 niños de 6 a 36 meses con sospecha de OMA, el diagnóstico no estuvo asociado con el tipo, la duración o la gravedad de los síntomas referidos por los padres.

Diversos estudios analizaron tanto la utilidad de los hallazgos otoscópicos sugestivos de inflamación como de la timpanometría, en comparación con la timpanocentesis como método estándar para determinar la presencia de OME. En un trabajo, el 97% de los niños con OME tuvo resultados anormales en la timpanometría y el 100% presentó hallazgos sugestivos de OMA en la evaluación otoscópica. El abultamiento de la membrana timpánica (likehood ratio [LR] positivo de 51) y el enrojecimiento de la membrana timpánica (LR positivo de 8.4) se asociaron con la precisión diagnóstica.

La PCV7 y la epidemiología microbiana de la OMA

Seis estudios evaluaron los cambios microbiológicos de la OMA luego de la introducción de la PCV7; algunos trabajos fueron de observación y compararon los resultados antes y después del año 2000 (cuando se implementó la vacunación), mientras que otros estudios evaluaron la eficacia de la vacuna en relación con los patógenos que originan OMA.

En la mayoría de los trabajos, Haemophilus influenzae aumentó en frecuencia como causa de OMA, mientras que la prevalencia de infección por Streptococcus pneumoniae se redujo. En un estudio de observación en niños con OMA persistente o con OMA con fracaso terapéutico, el índice de aislamiento de S. pneumoniae en la OME disminuyó de un 44% entre 1998 y 2000 a un 31% entre 2001 y 2003 (p = 0.02), mientras que el de H. influenzae aumentó de un 43% entre 1998 y 2000 a un 57% entre 2001 y 2003 (p = 0.01). Otro estudio reveló un incremento de la frecuencia de OMA por serotipos de S. pneumoniae no incluidos en la PCV7 y una disminución de las cepas presentes en la vacuna. Un trabajo que evaluó la eficacia de la vacuna mostró un porcentaje más alto de S. pneumoniae en el grupo control (33%) en comparación con el grupo de niños vacunados (23%; p < 0.001). Sin embargo, añaden los autores, la mayoría de los estudios abarcó enfermos con OMA persistente o grave.

Tratamiento con antibióticos para la OMA

En total, 125 trabajos evaluaron este aspecto en particular, en pacientes con OMA no complicada. Los estudios fueron de dos tipos: controlados con placebo o de comparación: tratamiento inmediato con antibióticos respecto de la conducta expectante.

Ocho trabajos compararon el tratamiento con ampicilina o amoxicilina en relación con el placebo. Siete de ellos se consideraron para el análisis agrupado de los datos; en estos estudios, el índice de diferencia global (ID, modelos de efectos aleatorios) para el éxito hacia el día 14 fue del 12% (índice de éxito del 73% en los pacientes que recibieron ampicilina o amoxicilina en comparación con un 60% en el grupo placebo). El número necesario a tratar (NNT) fue de 9; sin embargo, los estudios más recientes y de mejor calidad revelaron beneficios menores. El estadístico I2 de heterogeneidad fue del 69% (p = 0.04, por la prueba de chi al cuadrado). La prueba de Egger no indicó sesgo de publicación.

El análisis de sensibilidad con seis trabajos reveló índices de éxito del 70% y del 54% (ID del 13%) y un NNT de 7. Al analizar los cuatro trabajos con un puntaje de 3 o más para un máximo de 5 puntos en las escalas de calidad, los índices fueron del 76% y del 67% (ID del 10%); el NNT fue de 10 y no se encontraron indicios de heterogeneidad o de sesgo por publicación.

Cuatro investigaciones evaluaron el efecto del tratamiento antibacteriano tardío; dos de ellas revelaron índices de éxito clínico superiores para la terapia inmediata respecto de la administración tardía de antibióticos, mientras que los dos trabajos restantes no revelaron diferencias. Un artículo refirió índices de éxito del 95% respecto del 80% (ID de 15%) y un NNT de 7 a favor de la amoxicilina respecto de la conducta expectante. En el otro trabajo, los índices fueron del 86% y del 70%, respectivamente (ID de 16%); el NNT fue de 6 y los resultados también favorecieron a la terapia con amoxicilina. El 34% y el 24% de los niños asignados inicialmente a conducta expectante recibieron antibióticos con posterioridad.

Eficacia comparativa entre los distintos antibióticos

Los índices de éxito no difirieron significativamente al comparar el tratamiento con ampicilina o amoxicilina (A/A) y la terapia con ceftriaxona; A/A en comparación con cefixima; A/A con cefaclor; amoxicilina más ácido clavulánico respecto de ceftriaxona; cefaclor en comparación con azitromicina y amoxicilina más ácido clavulánico en comparación con azitromicina (5 días o 3 días o menos).

Sin embargo, en algunos trabajos individuales se encontraron diferencias significativas a favor de algún esquema de tratamiento. Por ejemplo, la amoxicilina más ácido clavulánico fue superior al cefaclor (97% respecto de 84%; ID del 13%); la amoxicilina durante 10 días fue más eficaz que la azitromicina durante 5 días (86% y 70%, respectivamente; ID de 16%); la amoxicilina más ácido clavulánico durante 5 días no fue tan eficaz como el tratamiento durante 7 a 10 días (77% en comparación con 88%; ID de -11% en un trabajo y 71% respecto de 87%; ID de -16% en otro estudio) y el ceftibuten durante 5 días no fue igual de eficaz que la terapia con el mismo antibiótico durante 10 días (78% respecto de 98%; ID de -20%).

En las comparaciones agrupadas, el uso de A/A se asoció con un índice más bajo de diarrea en comparación con la cefixima (14% y 21%; ID de -8%); el número necesario a dañar (NND) fue de 12. Por su parte, la amoxicilina más ácido clavulánico se asoció con un índice más alto de diarrea en comparación con una dosis de ceftriaxona (20% respecto de 9%; ID 11%), NND de 9 y con índices más altos de cualquier efecto adverso respecto del tratamiento con azitromicina durante 5 días (26% y 9%, respectivamente, ID de 16%); NND de 6.

Discusión

Los resultados de esta revisión indican que los signos de infección aguda, la inflamación del oído medio y la efusión son criterios diagnósticos importantes de OMA. Asimismo, ciertos hallazgos otoscópicos predicen la enfermedad.

En segundo lugar, se comprobó que después de la introducción de la PCV7 se produjo un cambio significativo en la microbiología de la OMA: la frecuencia de infección por S. pneumoniae se redujo, mientras que la OMA asociada con H. influenzae pasó a ser más común; además, añaden los expertos, los resultados de un estudio más reciente parecen indicar que el patrón microbiano estaría cambiando nuevamente, con un aumento de las infecciones por los serotipos no presentes en la vacuna. Estos datos y la introducción de la vacuna 13-valente obligan a mantener la vigilancia epidemiológica.

El tratamiento inmediato con amoxicilina o con ampicilina se asocia con un beneficio moderado sobre el placebo o la conducta expectante; sin embargo, también eleva el riesgo de diarrea y de erupción cutánea. Los profesionales deben considerar los riesgos y beneficios en cada caso en particular.

La mayoría de los antibióticos que se utiliza en el tratamiento de la OMA no complicada se asocia con los mismos índices de éxito clínico; no se encontraron indicios de que un esquema sea superior al otro. Por ende, para los casos de OMA no complicada, la terapia con amoxicilina es apropiada y los datos en conjunto no avalan la utilización de antibióticos más costosos para el tratamiento de esta infección.

Los estudios futuros deberán confirmar la utilidad de los criterios diagnósticos propuestos, analizar los cambios microbianos, especialmente en relación con la introducción de la vacuna antineumocócica 13-valente y determinar con mayor precisión los índices de éxito y de toxicidad asociados con los diversos esquemas de tratamiento, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología