Revisan la Utilidad de los Antidepresivos para el Tratamiento de los Enfermos con Síndrome de Intestino Irritable y Síntomas Depresivos

• AUTOR : Friedrich M, Grady S, Wall G
• TITULO ORIGINAL : Effects of Antidepressants in Patients with Irritable Bowel Syndrome and Comorbid Depression
• CITA : Clinical Therapeutics 32(7):1221-1233, Jul 2010
• MICRO : Los resultados de los trabajos que evaluaron el efecto de los antidepresivos en los pacientes con el síndrome del intestino irritable y depresión son escasos y no concluyentes. Sin embargo, la información en conjunto sugiere que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina podrían ser útiles en estos enfermos.

Introducción

Se estima que entre el 5% y el 15% de los sujetos adultos padecen el síndrome de intestino irritable (SII), un trastorno funcional asociado con una morbilidad importante y con costos sustanciales en el sistema de salud, especialmente por los múltiples procedimientos diagnósticos a los que son sometidos los enfermos. Al igual que otros problemas funcionales, los pacientes con SII suelen presentar diversos trastornos psiquiátricos, por ejemplo, trastorno de ansiedad y trastorno depresivo mayor (TDM); dichas alteraciones afectan considerablemente la calidad de vida.

Las causas del SII todavía no se conocen pero cada vez hay más indicios que apuntan a anormalidades en el eje cerebro-intestinal y en los neurotransmisores correspondientes. De allí que algunos antidepresivos podrían ser útiles en el tratamiento de los síntomas del SII. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son algunos ejemplos. En la presente revisión los autores analizan la información disponible en relación con el uso de antidepresivos para el tratamiento del SII y de los síntomas depresivos en estos enfermos.

Métodos

Los artículos correspondientes se identificaron a partir de una búsqueda en MEDLINE y de los International Pharmaceutical Abstracts (en ambos casos desde 1980 hasta 2010). Once de los 46 trabajos encontrados fueron aptos para la presente revisión: 4 evaluaron la utilidad de los ISRS, 4 estudiaron el efecto de los ATC, una investigación comparó un ISRS y un ATC, un trabajo evaluó el efecto de un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), y el último (un caso clínico) comunicó la eficacia de la mirtazapina (un antidepresivo tetracíclico). Cabe destacar, añaden los expertos, que en la mayoría de los trabajos se excluyeron los enfermos con depresión o ansiedad y que en ningún caso la mejoría de la depresión fue un parámetro primario de evaluación.

Resultados

Serotonina y eje cerebro-intestinal

Los trastornos en la regulación de los sistemas hormonales y de neurotransmisión podrían explicar la percepción del dolor y los síntomas psiquiátricos en los pacientes con SII. La teoría también avala la utilización de los antidepresivos para aliviar las manifestaciones digestivas.

El eje cerebro-intestinal incluye el sistema nervioso central (SNC), el sistema nervioso autónomo (SNA) y el sistema nervioso entérico (SNE), que controla la función motora y sensitiva de la pared intestinal. Las neuronas parasimpáticas del SNA estimulan la actividad gastrointestinal y participan en la interacción entre las señales motoras y sensitivas del SNE y del SNC. Las neuronas simpáticas del SNA disminuyen la actividad del sistema gastrointestinal. El intestino también tiene un sistema nervioso intrínseco, cuya actividad es independiente del SNC. Cualquier anormalidad en los sistemas intrínseco o extrínseco de inervación se asocia con la aparición o con el agravamiento de los síntomas gastrointestinales.

Alrededor del 95% de la serotonina de todo el cuerpo se localiza en el SNE; el 90% en las células enterocromafines y el resto en las neuronas del SNE. La serotonina participa en los reflejos motores y secretorios, en el dolor y en la sensación de distensión. Los principales receptores para la serotonina en el sistema digestivo son el 5-HT3, 5-HT4 y 5-HT1b. El primero de ellos transmite señales de dolor; la liberación de serotonina de las células enterocromafines estimula los receptores 5-HT3 y genera náuseas, distensión y sensación de plenitud. Por ende, los antagonistas de los receptores 5-HT3 podrían ser útiles para reducir el dolor y la urgencia en los pacientes con SII con predominio de diarrea (SII-D). Los ISRS, los ATC y los IRSN estimulan a los receptores 5-HT3 mientras que la mirtazapina es un antagonista de dichos receptores. Los receptores 5-HT4 actúan en combinación con los 5-HT1b y aumentan la liberación de acetilcolina y del péptido asociado con el gen de la calcitonina en el intestino. Así, los agonistas de los receptores 5-HT4 aumentan la motilidad y la secreción intestinales, un efecto que puede ser beneficioso en los pacientes con SII con predominio de constipación (SII-C).

El eje hipotálamo-hipófiso-adrenal también podría explicar la interacción entre el SII y los síntomas psiquiátricos. El estrés físico y psicológico crónico puede ocasionar anormalidades crónicas en dicho eje y la liberación de citoquinas proinflamatorias y catecolaminas que ocasionan inflamación intestinal e hipersensibilidad visceral, características del SII.

SII e ISRS

Un estudio transversal a doble ciego comparó el efecto del citalopram y del placebo en 23 pacientes de 20 a 70 años con SII, según los criterios Roma II. El citalopram se administró en dosis de 20 mg/día en las primeras 3 semanas, seguidos de 40 mg diarios por otras 3 semanas. Se excluyeron los enfermos con depresión concomitante y los pacientes que habían sido tratados con ISRS, ATC o antipsicóticos en las 6 semanas previas. El parámetro primario de análisis fue el número de días con dolor abdominal. La respuesta al tratamiento fue la disminución del 50% en dicho parámetro al final de la sexta semana de terapia. La evaluación psiquiátrica se efectuó con el Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90R) y la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Doce enfermos respondieron al citalopram y 4 tuvieron respuesta al placebo (p = 0.01). Además, los individuos asignados al citalopram presentaron mejorías importantes en diversos parámetros de evaluación. Al inicio, todos los participantes tuvieron puntajes elevados en las escalas de ansiedad; al final del estudio, los enfermos de los dos grupos presentaron reducciones en la HADS respecto de los valores iniciales, aunque la diferencia en la disminución entre los grupos fue significativa (p < 0.05). A pesar de las limitaciones del trabajo, por el escaso número de enfermos y por la exclusión de los sujetos con depresión, los resultados indican que el citalopram es eficaz para mejorar el dolor abdominal y la distensión en los pacientes con SII. La depresión también mejoraría.

En otro estudio aleatorizado y a doble ciego en 81 enfermos asignados a paroxetina (10, 20 o 40 mg) o a placebo durante 12 semanas, un número significativamente mayor de pacientes del grupo de tratamiento activo presentó una mejoría sustancial en el bienestar general, valorado con una escala Likert (parámetro primario de análisis del 63.3% en comparación con 26.3% en el grupo placebo; p = 0.01). Asimismo, los puntajes del Beck Depression Inventory (BDI) y otros parámetros secundarios de análisis mejoraron más en los enfermos que recibieron paroxetina.

Un estudio a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo evaluó la eficacia de la fluoxetina en dosis de 20 mg/día en la percepción del dolor y en la sensibilidad rectal en 22 mujeres y 18 hombres de 18 a 59 años, con SII. Se excluyeron los enfermos con patologías psiquiátricas. El parámetro primario de análisis fue el umbral de dolor o malestar en la prueba de distensión rectal. La ansiedad y la depresión se valoraron con la SCL-90. No se registraron diferencias significativas entre los grupos en el parámetro primario de evaluación ni en las variables secundarias de análisis.

Una investigación aleatorizada de 12 semanas comparó la eficacia de 20 mg diarios de fluoxetina y placebo en 44 pacientes con SII-C. Se excluyeron los enfermos con trastornos psiquiátricos. Después de 4 semanas de tratamiento, los 5 síntomas principales evaluados (malestar, distensión, consistencia de las heces, movimientos intestinales por semana y cambios en los hábitos intestinales) disminuyeron significativamente entre los pacientes que recibieron fluoxetina, respecto de los individuos del grupo placebo (p < 0.05).

En resumen, las 4 investigaciones con ISRS evaluaron enfermos con SII con criterios Roma I o II. Si bien en la mayoría de los estudios se excluyeron los pacientes con depresión mayor, en 3 de ellos se evaluaron los síntomas de depresión y ansiedad con diversas escalas y 2 demostraron una mejoría. A pesar de las limitaciones de los trabajos, globalmente los hallazgos sugieren que los ISRS ejercen algún beneficio en los pacientes con SII y con depresión o ansiedad.

ATC

Un estudio aleatorizado de 28 semanas de duración comparó los efectos de la desipramina en dosis de 150 mg/día, de la atropina en dosis de 1.2 mg diarios y del placebo, en 28 pacientes de 20 a 65 años con SII, según los criterios de Manning. El parámetro primario de análisis fue el cambio en los síntomas somáticos del SII. La desipramina se asoció con una mejoría significativamente mayor respecto del placebo y de la atropina en varias mediciones, por ejemplo, en el dolor abdominal. La desipramina fue particularmente útil en los pacientes con SII-D y se asoció con una mejoría de la depresión concomitante.

Otra investigación en 216 mujeres con SII comparó el efecto de 150 mg diarios de desipramina respecto del placebo, sobre la constipación funcional dolorosa y el dolor abdominal crónico, entre otros parámetros. La variable primaria de análisis fue la modificación en los síntomas del SII. No se registraron diferencias significativas entre los grupos en los criterios de evaluación.

Una investigación comparó la eficacia de la amitriptilina en dosis de 10 a 30 mg/día respecto del placebo en pacientes de 12 a 18 años con SII, según los criterios Roma II. La calidad de vida se valoró con el IBS-Qol; los cambios en dicho instrumento representaron la variable primaria de análisis. Al final del estudio, los pacientes asignados a amitriptilina presentaron mejorías significativas en el IBS-Qol (p = 0.002 respecto del grupo placebo) y en el dolor abdominal. Debido a que se excluyeron los enfermos con depresión o ansiedad, los resultados no son aplicables a todos los pacientes con SII. Además, el trabajo incluyó un escaso número de participantes y tuvo una duración corta. Por último, la dosis de amitriptilina fue baja, insuficiente para mejorar los síntomas depresivos.

Otro estudio abarcó 54 enfermos con SII-D asignados a 10 mg diarios de amitriptilina o a placebo durante 8 semanas; la variable primaria de análisis fue el cambio en los síntomas. Un porcentaje sustancialmente mayor de pacientes tratados con amitriptilina presentaron una respuesta completa (68% en comparación con 28% en el grupo placebo; p = 0.01). La información global a partir de estos estudios, señalan los autores, no permite obtener conclusiones definitivas en relación con la eficacia de la amitriptilina para el tratamiento de los pacientes con SII y depresión.

Comparación de un ISRS y de un ATC

Una investigación de 12 semanas comparó el efecto del citalopram en dosis de 40 mg/día, de la imipramina en dosis de 50 mg diarios y del placebo en pacientes con SII-D. Se excluyeron los sujetos con trastornos psiquiátricos. El 69.2% de los enfermos tratados con citalopram, el 100% de los sujetos asignados a imipramina y el 69.2% de los sujetos del grupo placebo refirieron un alivio sintomático (diferencia no significativa). Los resultados de la investigación deben interpretarse con cautela debido al escaso número de enfermos y a que se excluyeron pacientes con depresión.

IRSN

Un estudio abierto de 12 semanas evaluó la eficacia de la duloxetina en 15 enfermos con SII sin depresión asociada. El dolor abdominal fue el parámetro primario de evaluación. La duloxetina se vinculó con mejoría significativa del dolor abdominal, la gravedad de la enfermedad, la calidad de vida, la consistencia de las heces, la incapacidad y la ansiedad. Cabe destacar que sólo 8 pacientes completaron el estudio, los 7 enfermos restantes interrumpieron la investigación en forma prematura por efectos adversos.

Mirtazapina

Un trabajo refirió una mejoría significativa del SII y de la depresión en una enferma tratada con 30 mg diarios de mirtazapina durante 12 semanas.

Discusión

Los antidepresivos mejorarían la depresión y la ansiedad en los pacientes con SII; asimismo, estos fármacos pueden mejorar la función motora y sensitiva del intestino. En esta revisión, señalan los autores, los resultados obtenidos con los ISRS no fueron concluyentes, tal vez en relación con diferentes aspectos metodológicos. En cambio, los dos estudios que evaluaron dosis elevadas de desipramina sugieren que el fármaco es eficaz para el tratamiento de la depresión en los enfermos con SII. Aunque la amitriptilina se toleró bien y fue eficaz, la dosis fue demasiado baja como para observar beneficios sobre la depresión. Las recomendaciones vigentes establecen que los ISRS son los fármacos de primera línea para el tratamiento del SII con depresión asociada.

Conclusiones

A pesar de que ninguno de los estudios incluyó un número adecuado de pacientes y de otros aspectos metodológicos cuestionables, los datos en conjunto avalan la utilización de los ISRS, sobre los ATC para el tratamiento de los síntomas depresivos en los pacientes con SII, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría