Revisan la Utilidad del Tratamiento con Beta Bloqueantes en los Pacientes Sometidos a Cirugía No Cardíaca de Alto Riesgo

• AUTOR : Angeli F, Verdecchia P, Reboldi G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Beta-Blocker Reduce Mortality in Patients Undergoing High-Risk Non-Cardiac Surgery
• CITA :  American Journal of Cardiovascular Drugs 10(4):247-259, 2010
• MICRO : Si bien la utilización de beta bloqueantes en las intervenciones no cardíacas sigue siendo un tema de debate, los hallazgos de la presente revisión indican que estos fármacos reducen la mortalidad total un 61% más en los sujetos que son sometidos a cirugías de riesgo elevado, respecto de los enfermos con operaciones de riesgo intermedio o bajo.

Introducción

Recientemente, el Joint American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) establecieron pautas para la evaluación cardiovascular periquirúrgica de los pacientes que serán sometidos a una intervención no cardíaca (INC). En especial se evaluó el efecto del tratamiento con antagonistas de los receptores beta adrenérgicos (beta bloqueantes [BB]). Estos fármacos se utilizan habitualmente con la finalidad de reducir el riesgo de isquemia y de infarto en el contexto de las INC. Igualmente, la European Society of Cardiology (ESC) recomienda el uso de BB en los pacientes con enfermedad coronaria establecida o con isquemia del miocardio y en todos los sujetos que serán sometidos a una cirugía de riesgo elevado.

Las nuevas recomendaciones se basan principalmente en los resultados de tres metanálisis recientes y en el Perioperative Ischemic Evaluation (POISE). Aunque los BB parecen reducir significativamente la frecuencia de infarto de miocardio (IAM) no fatal en el posoperatorio, el abordaje genera preocupación por la evolución adversa en términos de la mortalidad a los 30 días, registrada en el POISE. En dicha investigación, 8 351 enfermos (la mayoría con riesgo médico intermedio) fueron asignados a metoprolol de liberación sostenida o a placebo; a los 30 días, el parámetro combinado de análisis (muerte por causa cardiovascular, IAM no fatal y paro cardíaco no fatal) fue significativamente inferior en el grupo de tratamiento activo (5.8% en comparación con 6.9% en el grupo placebo; hazard ratio [HR] de 0.83; p = 0.04). Sin embargo, fueron más los enfermos asignados al metoprolol que fallecieron por cualquier causa (3.1% respecto del 2.3%; p = 0.03).

En dos trabajos, el uso periquirúrgico de BB en las intervenciones de riesgo elevado disminuyó significativamente la frecuencia de eventos fatales, en comparación con el placebo; la información en conjunto parece indicar que el riesgo asociado con el procedimiento influye en forma considerable en el efecto de los BB sobre la mortalidad.

En la presente revisión sistemática, los autores analizan el efecto de los BB sobre la mortalidad por cualquier causa y sobre la mortalidad cardiovascular en el ámbito periquirúrgico. El principal objetivo fue identificar la población de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse con el tratamiento con BB. Un punto que los autores evaluaron en particular fue si el tipo de intervención explica las diferencias en los efectos de los BB registrados en los diversos estudios al respecto.

Métodos

Se revisaron los trabajos clínicos controlados, publicados antes del 30 de noviembre de 2009, identificados a partir de una búsqueda en MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), EMBASE y CINAHL. El metanálisis se llevó a cabo según las pautas del Quality of Reporting of Meta-analyses (QUORUM). Se calcularon los odds ratio (OR) con los intervalos de confianza del 95% para la mortalidad global y para la mortalidad cardiovascular para cada trabajo por separado y para los estudios en conjunto, con modelos de efectos fijos.

La homogeneidad entre los estudios se valoró con la prueba Q; la heterogeneidad en las estimaciones globales se valoró con el estadístico I2 y con el estadístico τ2. Se utilizaron gráficos en embudo o pruebas de regresión para conocer el sesgo de publicación. La calidad de los estudios se clasificó con el método sugerido por Cochrane Collaboration. Se evaluaron diversos subgrupos de trabajos especificados de antemano según la calidad, (sesgo alto o sesgo bajo), la duración del tratamiento, el tipo de ajuste de la dosis del BB (en relación con la frecuencia cardíaca) y el riesgo quirúrgico (intermedio bajo, intermedio alto y alto según las pautas de la AHA y del ACC). Las intervenciones de riesgo alto incluyeron las cirugías de urgencia y las intervenciones vasculares (de aorta, otros vasos mayores y la cirugía vascular periférica); se consideraron cirugías de riesgo intermedio a las operaciones intraperitoneales e intratorácicas, la endarterectomía de la carótida, la cirugía de cabeza y cuello, la cirugía ortopédica y la cirugía de la próstata; finalmente, la cirugía de cataratas, la cirugía de mama, los procedimientos ambulatorios y las endoscopias fueron intervenciones de riesgo bajo.

Según las recomendaciones del ACC/AHA, el riesgo de eventos cardíacos debe evaluarse sobre la base de 3 elementos: variables específicas del enfermo, rendimiento en la prueba de ejercicio y riesgo específico de la cirugía. Los factores de confusión se evaluaron con modelos de variables múltiples de efectos aleatorios.

Resultados

La revisión abarcó 25 trabajos clínicos; no se encontraron indicios de sesgo de publicación (p = 0.2998). Los 25 estudios fueron asignados a tres subgrupos de riesgo según la intervención: 15 trabajos abarcaron pacientes sometidos a intervenciones de riesgo intermedio bajo; 5 incluyeron enfermos con cirugías de riesgo intermedio alto y otros 5, sujetos con intervenciones de riesgo alto. Sólo 6 trabajos clínicos ajustaron la dosis del BB según la frecuencia cardíaca; en 10 estudios, los BB sólo se indicaron como premedicación; en 12 investigaciones, los BB se utilizaron durante 10 días o menos, mientras que en 3 estudios, estos fármacos se indicaron durante 30 días.

Un total de 24 estudios refirieron la mortalidad global como una variable clínica de resultados. En conjunto, 6 623 pacientes fueron asignados al tratamiento con BB y 6 325 a los grupos control; se registraron 175 y 155 fallecimientos por cualquier causa, respectivamente. El uso de BB no tuvo efectos significativos sobre la mortalidad de cualquier etiología (OR de 1.15; p = 0.2717). Las estimaciones globales fueron concordantes con las de los subgrupos definidos por la calidad de los trabajos y por la duración del tratamiento. Sin embargo, el análisis por subgrupos reveló un efecto favorable significativo de los BB en las cirugías de riesgo elevado (p = 0.0101) y en los trabajos en los cuales la dosis del BB se ajustó según la frecuencia cardíaca (p = 0.0124). Se registró una reducción del riesgo de muerte de cualquier etiología en las cirugías de riesgo alto (OR de 0.43) y en los trabajos en los cuales la dosis del BB se ajustó según la frecuencia cardíaca (OR de 0.53).

Un total de 23 trabajos comunicaron los fallecimientos cardiovasculares como un parámetro de resultados. En conjunto, 7 471 enfermos fueron asignados al tratamiento con BB y 7 222 a los grupos control. Se registraron 93 fallecimientos por causa cardiovascular en el primer caso y 85 muertes cardiovasculares en los grupos control. En general, el tratamiento con BB no se asoció con un efecto significativo sobre el riesgo de muerte cardiovascular (OR de 1.13; p = 0.5855) y el efecto pronóstico de la medicación no difirió entre los subgrupos al considerar la calidad del trabajo y la duración del tratamiento.

No obstante, el uso de BB en el periquirúrgico de las intervenciones de riesgo elevado se asoció con una reducción del riesgo de muerte por causa cardiovascular (OR de 0.45) en comparación con aquellas de riesgo intermedio bajo (OR de 0.96) o intermedio alto (OR de 1.25). Aún así, la heterogeneidad entre los subgrupos no fue estadísticamente significativa (p = 0.2027). El beneficio de los BB derivó de los trabajos en los cuales la dosis de estos fármacos se ajustó según la frecuencia cardíaca (p = 0.0109).

Para la mortalidad por cualquier causa, el análisis de metarregresión de efectos aleatorios reveló que la categoría de riesgo de la cirugía afectó significativamente la estimación del efecto de los BB (modelo F = 3.70; p = 0.0287). Los BB redujeron la mortalidad global un 61% más (OR de 0.390; p = 0.033) en el grupo de riesgo elevado respecto de la categoría de riesgo intermedio alto; en cambio, no se observaron diferencias entre los grupos de riesgo intermedio bajo e intermedio alto (OR de 0.937; p = 0.890). Más aún, la frecuencia cardíaca no fue un factor de influencia importante (OR de 0.496; p = 0.166) en el análisis multivariado de efectos aleatorios.

Al evaluar la mortalidad por causa cardiovascular, los BB redujeron el riesgo de mortalidad un 74% más en aquellos trabajos en los cuales la dosis se ajustó según la frecuencia cardíaca (OR de 0.259; p = 0.063). Sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Discusión

La utilización de BB en el perioperatorio sigue siendo tema de debate. Diversos trabajos clínicos y metanálisis sugirieron que los BB no reducen la mortalidad global o la mortalidad cardiovascular en los sujetos sometidos a una INC, especialmente en los procesos de riesgo intermedio o bajo. Sin embargo, en la mayoría de los estudios no se consideraron ciertos factores de confusión. En el presente análisis, los BB se vincularon con una disminución del riesgo de mortalidad entre los enfermos sometidos a INC de riesgo elevado. En este caso se observó una reducción significativa del riesgo del 61% en la mortalidad global en asociación con el uso de BB. El ajuste de la dosis del BB según la frecuencia cardíaca sería uno de los factores que contribuyen al beneficio observado. En los pacientes sometidos a cirugías de riesgo bajo o intermedio, los BB no parecen conferir un efecto protector contra las complicaciones cardiovasculares.

Los autores recuerdan que el IAM es una causa frecuente de muerte durante la cirugía y después de ésta. En una revisión reciente en más de 300 pacientes sometidos a INC, alrededor del 3.9% presentó un evento cardíaco grave en el período periquirúrgico -muerte, IAM, arritmia o insuficiencia cardíaca. La mortalidad intrahospitalaria en los enfermos que sufren un IAM es del 15% al 25% y el infarto no fatal representa un factor independiente de muerte por causa cardiovascular y de un nuevo infarto en los 6 meses que siguen a la cirugía.

Todavía no se conocen los mecanismos mediante los cuales los BB evitarían complicaciones cardiovasculares en los enfermos sometidos a cirugía de riesgo elevado. Sin embargo, los BB reducen la demanda de oxígeno del miocardio al disminuir la frecuencia cardíaca y presentan múltiples interacciones favorables con el sistema nervioso simpático, con el corazón y con las respuestas inflamatoria e inmunitaria innata. De hecho, es posible que los BB inhiban las respuestas inflamatorias; diversos estudios revelaron que el bloqueo selectivo de los receptores beta 1 se asocia con una inhibición de la quimiotaxis de los leucocitos, con menor producción de radicales libres y con una disminución de la activación de los monocitos, mecanismos mediante los cuales se reducen los niveles de citoquinas proinflamatorias en el miocardio y en la circulación sistémica. Los efectos antiarritmógenos y antirrenina también participarían en el efecto favorable.

Las investigaciones futuras deberán evaluar el momento más oportuno para iniciar el tratamiento, la duración óptima de la terapia luego de la cirugía y si el beneficio es igual con todos los agentes de esta clase ya que se ha sugerido que el efecto protector se limitaría a los agentes beta 1 selectivos de duración prolongada.

A pesar de los múltiples interrogantes pendientes, las recomendaciones actuales establecen que los enfermos tratados en forma prolongada con BB no deben interrumpir el tratamiento antes de la intervención. En los pacientes que no reciben BB, la terapia está indicada antes de las cirugías de riesgo elevado; la dosis debe ajustarse según la frecuencia cardíaca y la presión arterial (60 a 70 latidos por minuto y por encima de los 100 mm Hg, respectivamente). De hecho, añaden los expertos, los resultados desfavorables observados en el estudio POISE podrían obedecer a las dosis excesivas utilizadas, especialmente en los enfermos de edad avanzada que nunca recibieron BB. En ellos, la inestabilidad hemodinámica y la hipotensión son complicaciones posibles.

El tratamiento con BB debería comenzar entre los 30 días y la semana previa a la cirugía; en cualquier paciente que presenta taquicardia deben descartarse las posibles causas (hipovolemia, hemorragia o infección) antes de aumentar la dosis del BB.

Conclusiones

Si bien la utilización de los BB en las INC aún sigue siendo un tema de debate, los hallazgos de la presente revisión indican que estos fármacos reducen la mortalidad global un 61% más en los sujetos sometidos a cirugías de riesgo elevado. El ajuste de la dosis según la frecuencia cardíaca sería un abordaje particularmente ventajoso, añaden por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología