Revisan las Asociaciones entre los Síntomas del Tracto Urinario Inferior y otras Enfermedades Crónicas

• AUTOR : Tannenbaum C, Gray M, Cardozo L
• TITULO ORIGINAL : Commorbidities Associated With Bladder Dysfunction
• CITA : International Journal of Clinical Practice 67(2):105-113, Feb 2013
• MICRO : Los síntomas del tracto urinario inferior por lo general se asocian con diversas enfermedades crónicas, como trastornos metabólicos, cardiovasculares, respiratorios, mentales y neurológicos. Las interacciones son complejas, pero el rastreo y el tratamiento adecuado de los síntomas urológicos pueden mejorar sustancialmente la evolución de las comorbilidades.

Introducción

La disfunción vesical (DV) se asocia con deterioro significativo de la calidad de vida, aislamiento social, depresión, menor rendimiento funcional en el quehacer diario y mayor riesgo de caídas y de mortalidad, entre otras consecuencias. Además, los pacientes con DV por lo general presentan otras morbilidades, cuya detección y tratamiento son esenciales en el contexto de un tratamiento general. Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), habituales en los pacientes con DV, pueden obedecer a trastornos del llenado y vaciado vesical o ser posmiccionales. La vejiga hiperactiva se (VHA) define en presencia de urgencia urinaria aisladamente o en combinación con otros síntomas atribuibles a las alteraciones del llenado vesical. Los STUI pueden ser secundarios a contracciones vesicales involuntarias, obstrucción vesical, hiperplasia prostática benigna, cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa, infecciones del tracto urinario, prolapso de los órganos pelvianos y factores traumáticos (daño neurológico y complicaciones durante el parto), entre otras causas. Asimismo, los STUI pueden estar asociados con enfermedades no urológicas y factores físicos y conductuales.

En la presente revisión, los autores analizaron las enfermedades no urológicas, frecuentemente asociadas con STUI.

Enfermedades metabólicas

La obesidad es uno de los trastornos crónicos más frecuentes en los EE.UU., con una prevalencia estimada de 34%. La prevalencia de sobrepeso, por su parte, asciende a 67%. Numerosos trabajos revelaron DV en los sujetos con obesidad; por ejemplo, la obesidad incrementa sustancialmente el riesgo de incontinencia urinaria (IU) de estrés, IU de urgencia, nocturia, VHA, hiperplasia prostática benigna, infecciones del tracto urinario, prolapso de los órganos pelvianos y cáncer de vejiga. El aumento del índice de masa corporal (IMC) se vincula con STUI en los individuos de ambos sexos. En un estudio, hasta el 91% de las mujeres con obesidad mórbida presentó disfunción del piso pelviano, una alteración que sólo se observó en el 22% de las mujeres no obesas, de edad similar. Los síntomas vinculados con la disfunción del piso pelviano afectan considerablemente la calidad de vida. Un amplio estudio epidemiológico en 34 755 mujeres de 20 años o más reveló un incremento en 5 veces del riesgo de IU en las pacientes con IMC > 40 kg/m2. En este contexto, la circunferencia de la cintura parece un mejor factor predictivo de la IU, en comparación con el IMC. La pérdida de peso mediante el tratamiento clínico o quirúrgico se asocia con mejorías sustanciales de la IU de estrés y de urgencia. En un estudio, el 58% de las mujeres que perdió al menos 5% del peso corporal refirió una reducción del 50% o más en la frecuencia de episodios de IU.

En los EE.UU., la prevalencia de diabetes es del 11.3%; la hiperglucemia y los trastornos neurológicos que caracterizan la enfermedad de larga data son algunas de las causas de STUI en esta población. La cistopatía diabética, asociada con menor sensación vesical, aumento de la capacidad de la vejiga y trastornos de la contractilidad vesical, es una de las alteraciones urinarias más frecuentes en los pacientes con diabetes de larga data. Asimismo, diversos trabajos demostraron que la diabetes aumenta considerablemente el riesgo de IU, VHA, nocturia, hiperplasia prostática benigna, infecciones urinarias y otros STUI. En un estudio, el riesgo de IU fue considerablemente mayor en las mujeres diabéticas (riesgo relativo [RR]: 1.28 en comparación con las pacientes no diabéticas), en tanto que el riesgo de IU grave fue casi 80% más alto (RR: 1.78). En otro trabajo en mujeres con diabetes tipo 2, el síndrome metabólico y la neuropatía diabética predijeron fuertemente la presencia de STUI (odds ratio [OR]: 1.71 y 2.78, respectivamente) y de VHA (OR: 2.80 y 1.98, en el mismo orden). Asimismo, según los resultados de al menos 3 investigaciones, la diabetes aumentaría el riesgo de cáncer de vejiga. Los fármacos antidiabéticos también pueden comprometer la función vesical al inducir edema periférico, asociado a su vez con diuresis nocturna y nocturia. Algunos agentes utilizados en el tratamiento de la diabetes podrían influir, de distinta forma, en el riesgo de cáncer de vejiga.

Trastornos asociados con dolor crónico

Las situaciones caracterizadas por dolor crónico (dolor lumbar crónico y artritis, entre otras) parecen incrementar el riesgo de IU. A la inversa, en un estudio longitudinal en 7 500 mujeres, las pacientes con IU tuvieron más riesgo de presentar posteriormente dolor lumbar crónico; la vinculación ha sido confirmada en diversas investigaciones posteriores. En una de ellas se comprobó mayor riesgo de dolor lumbar tanto en las mujeres (OR: 1.76) como en los hombres (OR: 2.10) con IU. En otro trabajo, 11 de 12 pacientes con dolor lumbar e IU de urgencia refirieron mejoría del dolor luego del tratamiento quirúrgico del trastorno urinario.

Numerosos estudios sugirieron una asociación entre la artritis, la IU y otros STUI. A su vez, los trastornos vesicales dolorosos suelen aparecer en simultáneo con otras enfermedades asociadas con dolor lumbar crónico; por ejemplo, en un estudio en 207 pacientes con cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa y 117 controles, similares en edad, la frecuencia de fibromialgia fue del 17.7% y 2.6%, respectivamente, en tanto que la de dolor lumbar fue, en igual orden, de 46.6% y 18.8% (p < 0.001 en ambos casos).

Los trastornos dolorosos crónicos pueden vincularse con DV al reducir la movilidad y la actividad física y al incrementar el riesgo de obesidad. Los analgésicos utilizados para aliviar el dolor crónico pueden comprometer la contractilidad del detrusor u ocasionar constipación; también pueden inducir DV en forma indirecta, por efectos sobre el sistema nervioso central.

Enfermedades cardiovasculares

La hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad coronaria y los síndrome coronarios agudos son trastornos sumamente frecuentes, asociados con STUI, tanto en hombres como en mujeres. Un amplio estudio epidemiológico realizado en los EE.UU. en 5 503 adultos reveló una mayor probabilidad de enfermedad cardiovascular en los hombres (OR: 2.46) y las mujeres (OR: 3.48) con STUI graves.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los diuréticos y los antagonistas de los canales de calcio pueden asociarse con STUI y con cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa. La exacerbación de la IU puede disminuir la adhesión al tratamiento con diuréticos y comprometer, así, la evolución y la calidad de vida de los pacientes. Los trastornos cardiovasculares también se asocian con restricciones físicas que generan obesidad y STUI.

Trastornos intestinales

En un estudio epidemiológico de Norteamérica, la prevalencia de constipación en la población general fue del 14.7%. La inervación del sistema urinario e intestinal se superpone, un fenómeno que explica la importante interacción funcional. De hecho, numerosos trabajos de casos y controles e investigaciones epidemiológicas demostraron fuertes asociaciones entre la DV y la disfunción intestinal. El estudio EpiLUTS reveló una prevalencia de constipación crónica y de incontinencia fecal sustancialmente más alta en los hombres y las mujeres con VHA.

Posiblemente, la vinculación entre la constipación y los STUI dependa, al menos en parte, de interacciones sensoriales y de la disfunción del piso pelviano. Por ejemplo, la distensión rectal aumenta la sensación de llenado vesical y ocasiona STUI. Asimismo, la constipación y la incontinencia fecal pueden asociarse con prolapso de los órganos pelvianos. En algunos estudios se comprobó una conexión entre el síndrome de intestino irritable, los STUI y la cistitis intersticial o el síndrome de vejiga dolorosa. La menor ingesta de líquidos, con el propósito de mejorar los STUI, agrava aún más la constipación. Los fármacos antimuscarínicos que se utilizan para el tratamiento de la VHA ocasionan constipación; así, el tratamiento de la constipación crónica mejora el trastorno intestinal y los STUI.

Enfermedades neurológicas

Diversos trastornos neurológicos pueden afectar el control central de la micción, mediante mecanismos neurológicos, motores o relacionados con los hábitos de higiene. La prevalencia estimada de demencia y de enfermedad de Alzheimer en particular, en los sujetos de 70 años o más, es de 13.9% y 9.7%, respectivamente, en tanto que la frecuencia de esclerosis múltiple y accidente cerebrovascular es de 0.14% y 2.6%, en ese orden.

La IU es especialmente frecuente en los pacientes con demencia (OR: 2.34) y, a la inversa, la demencia representa un fuerte factor de riesgo de IU. Además, el tratamiento de la demencia con inhibidores de la colinesterasa puede inducir IU.

La esclerosis múltiple compromete regiones neurológicas que participan en el control de la función vesical e intestinal, motivo por el cual se asocia, muy frecuentemente, con STUI e infecciones urinarias; tal vez incremente el riesgo de cáncer vesical.

Los STUI son muy comunes en los pacientes con accidente cerebrovascular; la recuperación de la continencia, luego del episodio, suele considerarse un parámetro predictivo de evolución favorable.

Trastornos psiquiátricos

La frecuencia de depresión a lo largo de la vida es del 19.2%; la prevalencia anual de depresión y ansiedad es de 8.3% y 11.1%, respectivamente. Ambos trastornos psiquiátricos se asocian con STUI en hombres y mujeres. Numerosos trabajos avalan una conexión entre la VHA y la IU y la depresión y la ansiedad en los sujetos de ambos sexos. Un trabajo en 5 321 mujeres de 40 a 44 años, la depresión (OR: 1.64) y la ansiedad (OR: 1.59) fueron más frecuentes en las pacientes con IU. A la inversa, los índices de depresión y ansiedad son más elevados en los pacientes con diferentes STUI y la gravedad de los síntomas urinarios afecta de manera desfavorable la evolución de las comorbilidades psiquiátricas. Se ha observado que el tratamiento de los STUI se asocia con mejoría sustancial de la depresión y la ansiedad.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina se utilizan para el tratamiento de la depresión y de la IU de urgencia; sin embargo, la información en conjunto sugiere que existen relaciones no recíprocas entre la depresión y la nocturia y que el tratamiento de los síntomas depresivos parece evitar su aparición.

Numerosos trabajos revelaron una asociación entre la cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa, la depresión y el trastorno de angustia. El prolapso de los órganos pelvianos también se asocia con depresión.

Enfermedades respiratorias

Los trastornos respiratorios crónicos asociados con tos y sibilancias, tales como la sinusitis crónica, la rinitis alérgica, el asma, la bronquitis crónica, el enfisema y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son muy frecuentes en todo el mundo. En un estudio se encontró una asociación positiva entre ciertos trastornos respiratorios y los STUI. La EPOC se vincula fuertemente con IU en hombres y mujeres y puede asociarse con progresión de ésta. El asma incrementa el riesgo de VHA e IU. En un estudio en 323 hombres y 1 384 mujeres con IU y 963 hombres y 4 105 mujeres sin IU, el asma y la EPOC se asociaron fuertemente con la IU en las mujeres, pero no en los hombres. Si bien los mecanismos todavía no se comprenden por completo, la interacción muy posiblemente tenga que ver con el aumento de la presión intraabdominal y en el piso pelviano en asociación con la tos crónica. La hipoxia puede ocasionar STUI e hiperactividad del detrusor al comprometer la función de las células de músculo liso de la vejiga.

Neuropatías sensitivas crónicas

Las alteraciones visuales y auditivas representan factores predictivos independientes de IU en los sujetos de edad avanzada. La nocturia se ha asociado con los trastornos de la visión en los hombres y las mujeres. La visión borrosa es un efecto adverso frecuente de los agentes antimuscarínicos, utilizados para el tratamiento de la VHA.

Conclusiones

Los trastornos crónicos metabólicos, dolorosos, cardiovasculares, intestinales, neurodegenerativos, psiquiátricos, urogenitales y respiratorios, entre otros, se asocian con frecuencia con STUI. Algunas de las asociaciones se basan en mecanismos fisiopatogénicos y factores etiológicos comunes; en muchas de ellas, sin embargo, los mecanismos involucrados no se conocen. Se requieren estudios longitudinales para comprender mejor las conexiones causales y la evolución de los pacientes con STUI asociados con otras enfermedades crónicas. Por el momento, todas las relaciones señaladas deben ser especialmente tenidas en cuenta con el propósito de optimizar el tratamiento general de esta clase de pacientes, concluyen los autores.

Ref : UROLOG, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Urología