Revisan las Características del Hipertiroidismo Subclínico

• AUTOR : Vadiveloo T, Donnan P, Cochrane L, Leese G
• TITULO ORIGINAL : The Thyroid Epidemiology, Audit, and Research Study (TEARS): The Natural History Endogenous Subclinical Hyperthyroidism
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 96(1):1-8, Ene 2011
• MICRO : La mayoría de los pacientes con hipertiroidismo subclínico revierten esa situación espontáneamente o se mantienen sin cambios. Sólo una minoría progresa a hipertiroidismo manifiesto.

Introducción

El hipertiroidismo se manifiesta con síntomas de corto plazo y aumenta el riesgo cardiovascular, fracturas por osteoporosis y arritmias; se caracteriza por niveles suprimidos de tirotrofina (TSH) y elevados de levotiroxina libre (T4L). El tratamiento de esta entidad consiste en la administración de fármacos antitiroideos, yodo radioactivo o cirugía. En algunos casos pueden verse pacientes con niveles suprimidos de TSH pero normales de T4L, triiodotironina total (T3) y libre (T3L); esto se conoce como hipertiroidismo subclínico, y sus consecuencias a largo plazo no están claras.

Los pacientes con hipertiroidismo subclínico presentan pocos o ningún síntoma de disfunción tiroidea. Su prevalencia en la población general se estima entre 0.7% y 12.4%. Se considera que los niveles suprimidos de TSH (< 0.1 mU/l) indican una enfermedad más agresiva que los niveles bajos pero detectables (TSH entre 0.1 y 0.4 mU/l). Si bien algunos estudios indican que los pacientes con hipertiroidismo subclínico progresarán a hipertiroidismo manifiesto a una tasa de 1% a 5% anual, otros indican mayores posibilidades de reversión.

Los autores de este trabajo se propusieron analizar las tasas de progresión a hipertiroidismo manifiesto y las de normalización de los pacientes con hipertiroidismo subclínico.

Sujetos y materiales

Los datos para el análisis se extrajeron de ocho bases de datos centralizadas en la Universidad de Dundee (Reino Unido). La población analizada incluyó todos los residentes de Tayside que estuvieran vivos al comienzo del estudio (1 de enero de 1993) y fueron seguidos al menos hasta el 31 de diciembre de 2009.

Se recabaron los datos demográficos, defunciones, internaciones, resultados de análisis de laboratorio, comorbilidades, recetas extendidas, tratamientos con yodo radiactivo.

El hipertiroidismo subclínico se definió a partir de dos determinaciones de TSH por debajo de los valores de normalidad (TSH < 0.4 mU/l) con al menos cuatro meses de diferencia, y niveles normales de T4L, T4 y T3L (valores de referencia: T4L: 10-25 pmol/l; T4: 65-155 nmol/l; T3: 0.9-2.6 nmol/l). Se consideró como fecha inicial la correspondiente al primer valor anormal de TSH.

Se excluyeron los pacientes menores de 18 años, los que estuviesen en tratamiento con carbimazol, propiltiouracilo (PTU), amiodarona y liotironina antes y durante el primer año luego del primer valor anormal de TSH; en tratamiento con amiodarona, liotironina o T4, sin carbimazol ni PTU; que hubiesen recibido yodo radiactivo antes o durante el primer año del valor anormal de TSH; con antecedentes de cirugía tiroidea antes y durante el primer año del valor anormal de TSH, y las embarazadas.

Los participantes se clasificaron en dos grupos según sus niveles de TSH: aquellos con TSH entre 0.1 y 0.4 mU/l y aquellos con > 0.1 mU/l. Algunos casos no pudieron clasificarse así por contar con sólo dos determinaciones con valores diferentes.

Se reevaluó el estado de los pacientes con hipertiroidismo subclínico a los 2, 5 y 7 años del diagnóstico. Entre los que no recibieron tratamiento antitiroideo (fármacos, yodo radiactivo o cirugía) se identificaron aquellos con TSH entre 0.1 y 0.4 mU/l, los que tenían valores de TSH < 0.1 mU/l y los que tenían hipertiroidismo manifiesto de acuerdo con las determinaciones de TSH, T4L, T4 y T3. Aquellos pacientes que recibieron tratamiento antitiroideo se clasificaron como casos tratados.

Los pacientes se catalogaron según el año de diagnóstico del hipertiroidismo subclínico, edad, sexo, niveles de TSH (entre 0.1 y 0.4 mU/l o < 0.4 mU/l). Se estimaron la prevalencia e incidencia y las posibilidades de progresión a hipertiroidismo manifiesto o a la normalidad. Se consideraron como variables predictivas la edad, el sexo, el Scottish Index of Multiple Deprivation (SIMD), la presencia de anticuerpos antitiroideos, el tratamiento con yodo radiactivo, y los antecedentes de enfermedad cardiovascular, trastornos respiratorios, diabetes o trastornos tiroideos. Se analizó cada variable por separado y luego las interacciones entre ellas.

Resultados

La cantidad total de habitantes de Tayside entre 1993 y 2009 fue de 595 111 personas; a 272 746 (45.8%) de ellas se les realizaron determinaciones de TSH. Luego de distinguir a quienes presentaban alguno de los criterios de exclusión predefinidos, la población con hipertiroidismo subclínico incluyó 2 024 personas, de las cuales 1 567 (77.4%) eran mujeres y 457 (22.6%) eran hombres.

La mayor incidencia, 56.1 por 100 000, correspondió a 1999, seguida por la correspondiente al año 2000 (54.6 por 100 000). La mediana de seguimiento fue de 51 meses (4.3 años, mínimo de 4 meses y máximo de 191 meses). De los 2 024 casos de hipertiroidismo subclínico, 1 507 (74.5%) presentaban niveles de TSH entre 0.1 y 0.4 mU/l, en 417 (20.6%) eran menores de 0.1 mU/l, y 10 (4.9%) no pudieron ser clasificados.

Inicialmente el 37.3% de los casos tenían determinaciones de T4 o T4L y el 31.1%, de T3. De los 471 pacientes con niveles iniciales de TSH < 0.1 mU/l, el 96.8% tenía determinaciones de T4 o T4L y el 86.4%, de T3. Los niveles de T3 fueron investigados en el 91.2% de los pacientes con TSH < 0.1 mU/l y T4L < 25 pmol/l.

La media de edad fue de 66.4 años (desviación estándar 15.8) en los pacientes con hipertiroidismo subclínico. No se detectaron diferencias significativas en la media de edad entre los distintos subgrupos. El 88.4% tenía más de 45 años y el 77.4% eran mujeres. Se observó una diferencia significativa en relación con el sexo (p < 0.001).

Los porcentajes de pacientes con hipertiroidismo subclínico que iniciaron algún tratamiento fueron 6.3% dentro de los dos años, 18.9% dentro de los 5 años y 24% dentro de los siete años. En estos casos el porcentaje de pacientes con niveles suprimidos de TSH fue mayor que el de aquellos con niveles bajos pero detectables (0.1 a 0.4 mU/l).

Entre los que no iniciaron tratamiento alguno, los porcentajes de casos que permanecieron como hipertiroidismo subclínico fueron 81.8% a los dos años, 67.5% a los cinco años y 63% a los siete años.

Al agrupar a los pacientes según sus niveles de TSH, la mayoría de los que presentaban niveles entre 0.1 y 0.4 mU/l permanecieron sin cambios; 71.8% a los 2 años, 55% a los 5 años y 50.2% a los 7 años. Aquellos con niveles suprimidos de TSH se mantuvieron así en el 51.3% a los 2 años, en el 40.2% a los 5 años y en el 37.5% a los 7 años.

De los que no pudieron ser clasificados por este parámetro, el 75% permaneció con hipertiroidismo subclínico a los 2 años, el 59.1% a los 5 años y el 76.5% a los 7 años.

Hubo pocos pacientes que progresaran a hipotiroidismo o hipertiroidismo manifiesto en los tres períodos evaluados. En resumen, los pacientes que no recibieron tratamiento normalizaron sus niveles de TSH en el 17.2% de los casos a los 2 años, en el 31.5% a los 5 años, y en el 35.6% a los 7 años.

Los porcentajes de pacientes que progresaron a hipertiroidismo manifiesto fueron 0.6% a los 2 años, 0.7% a los 5 años y 0.5% a los 7 años.

La edad al inicio fue la única variable importante relacionada con la normalización a los dos años de los niveles de TSH en aquellos con valores < 0.1 mU/l, los de más edad son los que lo hicieron con menos frecuencia (p = 0.02).

Entre los que recibieron algún tratamiento (T4, carbimazol, PTU, amiodarona, liotironina, yodo radiactivo o cirugía), el 70% de aquellos con TSH inicial entre 0.1 y 0.4 mU/l permanecían en la misma categoría al año, al igual que el 66% de los que tenían TSH inicial < 0.1. El 4.7% y el 10.2%, respectivamente, progresaron a hipertiroidismo manifiesto.

Discusión

En este estudio se usaron datos cruzados para evaluar la prevalencia del hipertiroidismo subclínico endógeno en la población de Tayside entre 1993 y 2009. Como ventajas, los autores señalan que los casos pertenecen a una población amplia, hubo un período de seguimiento prolongado, y los habitantes de Tayside representan adecuadamente la población escocesa en general. Además, el diagnóstico se basó en dos determinaciones de TSH < 0.4 mU/l separadas por al menos cuatro meses.

Es posible que algunos de los casos se asociaran con la administración de contraste yodado, cuyo efecto puede ser prolongado, aunque no se dispuso de esta información. Tampoco se incluyeron casos detectados o tratados fuera de Tayside. Por otro lado, no se contó con datos referidos a la presencia de bocio, nódulos tiroideos, síntomas de disfunción tiroidea o tratamiento con estrógenos, andrógenos, corticoides o anticonceptivos orales. No en todos los casos se hicieron determinaciones de T4L, T4 y T3. En general sólo se indicaron en los pacientes con niveles de TSH < 0.1 mU/l; sin embargo, es poco probable que la existencia de tirotoxicosis por T3 con valores de TSH > 0.1 mU/l.

La identificación de la prevalencia de hipertiroidismo subclínico depende de los criterios diagnósticos, la sensibilidad de los métodos usados, la ingesta de yodo, la causa de la enfermedad, el sexo y la edad. Los datos observados en la población analizada coinciden con los informados en la National Health and Nutrition Examination Survey III y la Whickham Survey.

La evolución natural del hipertiroidismo subclínico es variable; un estudio con un seguimiento de 12 meses con 66 pacientes halló que 38 de 50 participantes con niveles de TSH bajos pero detectables normalizaron sus valores y entre 14 de 16 con niveles suprimidos sólo uno progresó a hipertiroidismo manifiesto, y el resto se mantuvo sin cambios.

En la población analizada de 2 024 pacientes con hipertiroidismo subclínico, la mayoría de los que no recibieron tratamiento permanecieron sin cambios a los 2, 5 y 7 años. En cuanto a los que normalizaron sus niveles de TSH, las proporciones aumentaron con el tiempo (17.2%, 31.5% y 35.6%, respectivamente). Los pacientes que progresaron a hipertiroidismo manifiesto fueron pocos, pero con una frecuencia de aproximadamente el doble entre quienes tenían niveles suprimidos de TSH (0%-3% frente a 0%-1% en el resto). Esto coincide con lo visto en otros trabajos. Alrededor del 10% de los pacientes con niveles suprimidos de TSH que fueron tratados progresaron a hipertiroidismo manifiesto dentro del primer año, pero la proporción se redujo a partir de allí a alrededor del 2%. Esto podría deberse a la inclusión de pacientes que se encontraban en las etapas iniciales de un hipertiroidismo manifiesto. Los individuos de mayor edad no progresaron a hipertiroidismo manifiesto con más frecuencia; los jóvenes tenían más probabilidades de normalizar sus niveles de TSH.

La tasa global de progresión a hipertiroidismo manifiesto al año fue de 6.1%. Luego bajó a 0.6% a los 2 años, 0.7% a los 5 y 0.5% a los 7 años. Es decir que son pocos los pacientes con hipertiroidismo subclínico que progresan a hipertiroidismo manifiesto; el 20% a 40% normalizan sus valores y el resto se mantiene sin cambios.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología