Revisan las Causas y el Tratamiento de la Listeriosis en la Gestación

• AUTOR : Lamont R, Sobel J, Romero R
• TITULO ORIGINAL : Listeriosis in Human Pregnancy: A Systematic Review
• CITA : Journal of Perinatal Medicine 39(3):227-236, 2011
• MICRO : La listeriosis se adquiere mediante la ingesta de alimentos contaminados. Aunque la enfermedad materna suele ser leve, la infección fetal se asocia con un índice elevado de morbilidad y mortalidad. La ampicilina por vía intravenosa representa el tratamiento de primera línea.

 

Epidemiología

La frecuencia de la listeriosis aumentó considerablemente a partir de la década del sesenta en asociación con la introducción de las comidas procesadas y listas para comer que pueden estar contaminadas con Listeria monocytogenes. La infección reviste una importancia fundamental en las embarazadas.

En 2000, la prevalencia estimada de listeriosis en los Estados Unidos fue de 4 por millón de habitantes, mientras que, en Europa, fue de 0.1 a 11.3 por millón de personas; alrededor del 20% de los casos afecta a los neonatos. Más de la mitad de los niños con la infección no presenta trastornos del sistema inmunológico.

La listeriosis se adquiere, fundamentalmente, por la ingesta de alimentos contaminados, la causa de casos esporádicos, así como de las pequeñas epidemias. También se han referido brotes intrahospitalarios. Debido a que los animales y los seres humanos se infectan por las mismas cepas, originalmente la infección se consideró una zoonosis, una situación que solo se confirmó en muy pocos casos. Durante los brotes es habitual el hallazgo de comidas contaminadas en las heladeras de los comercios; en un estudio, en el 64% de estas se encontró al menos un alimento contaminado.

Microbiología

L. monocytogenes se identificó por primera vez en 1911. Cuatro de las 7 especies de Listeria ocasionan infección en los seres humanos; la infección por L. ivanii es infrecuente y la mayoría de los casos obedece a 3 serotipos de L. monocytogenes; la cepa 4 b es la involucrada con mayor frecuencia en los brotes de listeriosis.

L. monocytogenes es un bacilo anaerobio facultativo, grampositivo, flagelado y no formador de esporas. Microscópicamente es difícil de diferenciar de los Difteroides comensales. Listeria crece sin dificultades en medios líquidos, en agar sangre y en la mayoría de los medios rutinarios de cultivo. Las especies que ocasionan enfermedad en los seres humanos producen una estrecha zona de hemólisis beta en agar con glóbulos rojos de carnero. Sin embargo, la presencia de la listeriolisina no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.

L. monocytogenes tolera temperaturas altas y bajas y concentraciones elevadas de sal. El germen es capaz de sobrevivir durante varios meses en el suelo; la pasteurización y la mayoría de los agentes desinfectantes eliminan los agentes. En el 5% de los sujetos sanos, se cultiva L. monocytogenes en materia fecal; la prevalencia del estado de portador en heces es del 1% al 15%; en cambio, la colonización de la vagina no es habitual. Se han detectado cepas patogénicas en el tracto gastrointestinal de sujetos asintomáticos.

Colonización. Patogenia de la infección

La colonización transitoria del tracto digestivo por L. monocytogenes es frecuente; sin embargo, la enfermedad invasiva es muy rara. La bacteria se detecta en materia fecal en alrededor del 70% de las mujeres sanas no embarazadas y en el 44% de las embarazadas. Si bien la gestación no parece modificar el estado de portador en heces, vagina, cuello uterino u orofaringe, dicho estado podría representar un factor predisponente de listeriosis perinatal.

L. monocytogenes es un patógeno intracelular. Una vez en el aparato digestivo es fagocitado e internalizado por las células epiteliales. El proceso está mediado por la interacción entre la internalina (una proteína bacteriana de superficie) y su receptor, la caderina E, en la superficie de las células epiteliales. El microorganismo es fagocitado por los macrófagos, polimorfonucleares y células plasmáticas; sin embargo, por acción de la listeriolisina sale de las vacuolas fagocíticas y prolifera en el citoplasma de las células infectadas. En el citoplasma, la Act A -otro factor de virulencia- induce la polimerización de la actina y la formación de filamentos, con lo cual el agente se moviliza hacia la membrana celular, donde se forman estructuras símil pseudópodos que, una vez fuera de las células, son fagocitadas por las células vecinas.

Debido a que L. monocytogenes puede ingresar al organismo sin comprometer la integridad de la mucosa gastrointestinal, la infección habitualmente es asintomática. La presencia de síntomas puede obedecer a la infección simultánea por otros gérmenes.

La inmunidad celular es responsable de la eliminación del bacilo mediante citoquinas y macrófagos. Los trastornos de la hipersensibilidad retardada en asociación con tumores o con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, durante el embarazo y en el neonato, predisponen a la infección por L. monocytogenes. Por el contrario, las anormalidades del complemento o de las inmunoglobulinas y la neutropenia no incrementan el riesgo de infección. Aunque el período de incubación no se conoce con precisión, se estima en alrededor de 3 semanas.

Listeriosis durante el embarazo

La listeriosis es 18 veces más frecuente durante la gestación, y del 16% al 27% de todos los casos suceden en embarazadas. La prevalencia de la listeriosis perinatal es de 8.6 a 17.4/100 000 nacidos vivos. El mayor brote se produjo en 1985 en Los Ángeles; el 65.5% de los casos se presentó en embarazadas. La causa de este fue la ingesta de queso elaborado con leche no pasteurizada. En ausencia de otros factores de riesgo, la enfermedad materna grave (meningoencefalitis y endocarditis) es muy rara. La listeriosis tiene lugar, por lo general, en el tercer trimestre del embarazo.

Clínicamente, la listeriosis de la gestación se caracteriza por un síndrome gripal, con fiebre, dolor lumbar, cefalea, vómitos y diarrea, dolores musculares y dolor de fauces. Alrededor del 29% de las mujeres permanece sin síntomas. La placenta infectada se transforma en un reservorio para la reinfección. La listeriosis durante el embarazo se asocia con un pronóstico fetal adverso, especialmente cuando la infección sucede en los primeros meses del embarazo. El aborto, el nacimiento de un niño muerto, el nacimiento pretérmino y la mortalidad perinatal son algunas de las posibles complicaciones de la listeriosis.

Listeriosis neonatal

La listeriosis neonatal suele ser una enfermedad grave y, ocasionalmente, fatal. Obedece a la transmisión vertical de L. monocytogenes de la madre al feto mediante la inhalación de líquido amniótico infectado, por vía transplacentaria o por colonización ascendente desde la vagina. Aunque esta última vía es rara, casi la mitad de las madres asintomáticas de neonatos con listeriosis tiene cultivos vaginales positivos para L. monocytogenes, tal como acontece con la infección por estreptococo del grupo B (EGB). Otras vías de contagio incluyen la diseminación hemática y la contaminación intrahospitalaria.

La frecuencia de listeriosis neonatal es de 8.6/100 000 nacidos vivos; es una de las causas más frecuentes de meningitis neonatal. Los síntomas de la listeriosis neonatal son similares a los de la infección por EGB; la infección se asocia con índices de mortalidad del 20% al 60%. Más aún, en un estudio, el 12.7% de los niños presentó secuelas neurológicas a largo plazo. Tal como sucede en la infección por EGB, la enfermedad del neonato puede ser precoz o tardía.

Los síntomas de la listeriosis precoz aparecen a las 36 horas en promedio después del nacimiento; en el 50% al 74% de los casos, las madres refieren síntomas gripales. El aislamiento de L. monocytogenes en la sangre materna y en el tracto genital es común. Los neonatos con infección precoz, por lo general, nacieron antes de término; la septicemia, el distrés respiratorio o la neumonía y la meningitis son las manifestaciones clínicas más frecuentes. La granulomatosis inflamatoria diseminada (granulomatosis infantisepticum) es más rara, pero es una presentación patognomónica de la listeriosis neonatal.

La listeriosis tardía, por lo general, obedece al serotipo 4b; aparece entre 5 días y dos semanas o más después del parto. Habitualmente, se observa en neonatos a término. La infección puede ser asintomática, pero en el 17% al 95% de los enfermos se asocia con septicemia y en el 67% al 93%, con meningitis. La listeriosis neonatal es una de las pocas infecciones congénitas en las cuales el tratamiento con antibióticos puede mejorar la evolución.

Diagnóstico

La infección materna puede ser difícil de diagnosticar por la ausencia de síntomas gastrointestinales y por las manifestaciones sistémicas inespecíficas. La leucocitosis puede ser sugestiva. La coloración de Gram, por lo general, no es útil, debido a que la bacteria es intracelular y porque el bacilo es morfológicamente similar a otros gérmenes habituales de la vagina. El diagnóstico se confirma mediante hemocultivos (maternos o neonatales) y por el cultivo del líquido cefalorraquídeo neonatal, del líquido amniótico, de la cavidad uterina o de la placenta. El crecimiento de L. monocytogenes a bajas temperaturas (4 °C) ayuda a su identificación. Los ensayos para la detección rápida del material nuclear y las pruebas serológicas para la listeriolisina pueden ser útiles en el diagnóstico de la listeriosis invasiva o no invasiva.

Prevención de la listeriosis

Desde 1999, en los Estados Unidos, la infección debe comunicarse a las autoridades sanitarias. La mayoría de los casos tiene lugar en forma esporádica; los brotes siempre están relacionados con la ingesta de alimentos procesados contaminados (sobre todo con las comidas listas para ser ingeridas: salchichas y productos lácteos sin pasteurización o con contaminación posterior a la pasteurización). La educación es fundamental, especialmente en las embarazadas.

Tratamiento de la listeriosis

Independientemente de la edad gestacional en el momento de la infección, el tratamiento tiene por objetivo mejorar la evolución neonatal. El diagnóstico precoz y la terapia apropiada mejoran la evolución. A diferencia de otras causas de corioamnionitis, en las cuales la inducción del parto es el abordaje estándar, la mayoría de las mujeres con listeriosis puede ser tratada para que el parto se produzca a término y sin complicaciones.

Sin embargo, como consecuencia de las características particulares del germen, el tratamiento con antibióticos puede ser ineficaz en hasta un 70% de los casos. La ampicilina, la penicilina y la amoxicilina son los antibióticos de elección. In vitro, L. monocytogenes es resistente a las cefalosporinas, a la clindamicina y al cloranfenicol. Si bien se han referido cepas resistentes a la ampicilina, dicho antibiótico representa la primera línea de terapia. La ampicilina atraviesa la placenta en cantidades adecuadas y se une a la proteína de unión a la penicilina – PBP3; el resultado final es la muerte bacteriana. La vancomicina puede ser necesaria en los casos de endocarditis o meningitis.

La combinación de trimetoprima más sulfametoxazol también es útil; sin embargo, esta opción puede asociarse con hipersensibilidad, kernicterus y anomalías congénitas (defectos del tubo neural) por el antagonismo sobre el folato. Los pacientes con deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa pueden presentar anemia hemolítica.

Durante la gestación, la terapia de primera línea consiste en ampicilina por vía intravenosa en dosis ≥ 6 g por día; la eritromicina en dosis de 4 g diarios es la opción de segunda línea. El tratamiento debe mantenerse por 14 días o más, según el síndrome clínico.

Conclusiones

Listeria monocytogenes es un germen infrecuente; la incidencia de la infección durante el embarazo es de 12 cada 100 000 gestaciones. Los autores concluyen señalando que la listeriosis es 18 veces más común en embarazadas respecto de la población general. Aunque la enfermedad materna habitualmente es leve, la listeriosis neonatal se asocia con un 20% a un 30% de mortalidad. La educación en relación con las posibles fuentes de contagio es fundamental en términos de la profilaxis.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología