Revisan las Opciones Terapéuticas para la Nocturia en los Pacientes Ancianos

• AUTOR : Asplund R
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy for Nocturia in the Elderly Patient
• CITA : Drugs & Aging 24(4):325-343, 2007
• MICRO : La nocturia es un síntoma frecuente en la población de mayor edad y puede deberse a poliuria nocturna, reducción de la capacidad vesical o ambos factores, por lo que cada caso particular puede beneficiarse con diferentes estrategias terapéuticas.

Introducción

Se ha observado que la prevalencia de nocturia aumenta con el envejecimiento y que hasta el 40% de los varones y mujeres mayores de 80 años refieren 2 o más episodios por noche. La importancia de este síntoma se relaciona con su repercusión sobre la calidad de vida y la salud general de quienes lo padecen, área de interés para la salud pública, debido al incremento progresivo de la población de mayor edad.

La presente revisión actualiza la definición del trastorno, su etiología y las estrategias terapéuticas disponibles para los pacientes ancianos.

Definición y mecanismos de la nocturia

El autor de este trabajo concuerda con la definición de nocturia propuesta en 2002 por la International Continence Society: la necesidad de levantarse para orinar, al menos en 2 ocasiones, durante el reposo nocturno; de acuerdo con este concepto, cada episodio de micción es precedido y seguido por sueño normal. Puede deberse a poliuria nocturna (aumento de la producción de orina durante la noche), disminución de la capacidad vesical o ambas. Cuanto más elevado es el número de micciones nocturnas, mayor es la proporción que representa de la diuresis total en 24 horas.

Repercusión de la nocturia sobre la salud general

Diversos investigadores han demostrado que la nocturia posee consecuencias desfavorables sobre la salud de quienes padecen el síntoma e, incluso, se acompaña de mayor tasa de mortalidad.

Las personas ancianas que presentan nocturia sufren frecuentes trastornos del sueño: sensación de descanso nocturno insuficiente o no restaurador, dificultad para conciliar el sueño luego de levantarse para orinar, pesadillas, calambres y síntomas sensitivos en los miembros inferiores al acostarse; además, pueden mostrar aumento de la somnolencia diurna, con el consiguiente riesgo de accidentes domésticos. El balance negativo de líquidos durante la noche puede ocasionar hipotensión ortostática y mareos al levantarse por la mañana, otro factor de predisposición a las caídas.

Las caídas y las fracturas durante el traslado hacia y desde el baño son las consecuencias más graves de la nocturia en la población anciana, cuya vulnerabilidad es mayor a causa del deterioro de las habilidades motoras y cognitivas. Las lesiones traumáticas afectan la expectativa de vida, la salud general, la capacidad funcional y la calidad de vida de quienes las presentan.

Se ha afirmado que la probabilidad de sufrir una fractura de cadera se relaciona de manera independiente con la cantidad de micciones y la diuresis nocturnas. Una investigación halló que este tipo de fracturas resultó en la internación en hogares de cuidados permanentes de 1 de cada 7 individuos previamente independientes, a causa de la reducción de su desempeño en la vida diaria. Otro estudio epidemiológico, realizado en Suecia, notificó que la tasa de mortalidad de las personas mayores de 65 años que referían 3 o más episodios de vaciamiento vesical nocturno duplicó aquella de la población general, incluso después de considerar la repercusión de diversos factores de confusión. La frecuencia de mareos al levantarse, inestabilidad postural y boca seca fue mayor en los individuos con nocturia, hecho que confirmó su asociación con una variedad de manifestaciones del balance hídrico negativo. Además, diferentes investigadores han hallado que los trastornos visuales, habituales en las personas mayores, son un factor de riesgo independiente para la nocturia y también para la hipersomnia diurna; se ha propuesto que la dificultad para establecer un ritmo circadiano normal a causa de las alteraciones visuales podría explicar tal asociación.

Por otra parte, el grado de diuresis nocturna se relaciona con la inducción de sequedad de las mucosas y, especialmente, sed. La necesidad de levantarse durante el transcurso de la noche para beber aumenta el riesgo de accidentes en el domicilio.

Tratamiento de la poliuria nocturna

Manejo no farmacológico

Se ha informado que entre el 3% y 4% de los individuos mayores de 65 años presentan síndrome de poliuria nocturna, caracterizado por alteración del ritmo normal de secreción de hormona antidiurética (vasopresina), cuyos niveles plasmáticos pueden ser incluso indetectables en casos graves, en los que el volumen de orina excretado durante la noche puede representar el 85% de la diuresis de 24 horas.

La restricción de la ingesta de líquidos a partir de la últimas horas de la tarde suele indicarse para evitar la necesidad de levantarse para orinar en la noche; sin embargo, muchas personas refieren sed y mucosas secas, síntomas que disminuyen la utilidad de esta estrategia.

Tratamiento farmacológico

Diuréticos. La administración de diuréticos, como la furosemida, 6 horas antes de acostarse puede reducir la nocturia, dado que cuando se prescriben por la mañana, el incremento de la diuresis diurna genera sed y mayor ingesta hídrica, con el consiguiente aumento de la producción de orina por la noche.

Desmopresina. Este análogo sintético de la vasopresina, que posee mayor duración del efecto antidiurético y menor repercusión sobre la presión arterial que la hormona natural, ha resultado eficaz para disminuir el número de micciones y el volumen de la diuresis nocturna. Acorde con varios ensayos clínicos publicados recientemente, la administración de 0.1 mg a 0.4 mg, por vía oral, al acostarse o algunas horas antes, reduce el volumen de orina y aumenta su osmolalidad. Además, se ha observado que la acción del fármaco es más notable en pacientes con poliuria nocturna más intensa y deficiencia más importante de hormona antidiurética, de modo que se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis más baja (0.1 mg) e incrementarla luego de 1 semana, si el número de micciones continúa siendo superior a 2 y el volumen de orina excede los 400 ml durante la noche.

La desmopresina se considera un medicamento seguro y el evento adverso más trascendente es la hiponatremia, relacionada con la reducción de la producción de orina (incidencia calculada de aproximadamente 8%). Por último, varios trabajos han demostrado que el uso de desmopresina permite que los pacientes obtengan descanso nocturno más reparador, lo que resulta en menos trastornos del sueño y mejorar calidad de vida.

Tratamiento de la nocturia relacionada con capacidad vesical reducida

Alternativas terapéuticas no farmacológicas

En condiciones normales, el volumen de orina emitido durante las evacuaciones nocturnas es un tercio mayor que el diurno, independientemente de la cantidad de micciones, de manera que la variabilidad de la capacidad vesical es importante para mantener el sueño. En personas con inestabilidad del músculo detrusor se ha demostrado que ciertas técnicas de neuromodulación permiten mejorar la capacidad vesical y aumentar el volumen de orina en cada micción. Otro trabajo realizado en mujeres con incontinencia urinaria por urgencia o cistitis intersticial, la estimulación eléctrica de bajo voltaje, aplicada por encima del maléolo tibial en intervalos regulares, redujo el número de episodios nocturnos de micción y aumentó el volumen promedio de orina en ese período (p < 0.001), con cambios similares también durante el día. Sería importante reproducir los hallazgos de este trabajo en un estudio con una muestra de mayor tamaño y mejor calidad metodológica.

Opciones de farmacoterapia

Escasos ensayos clínicos han evaluado la utilidad de la farmacoterapia para tratar específicamente la nocturia asociada con capacidad vesical reducida; el efecto de los agentes antimuscarínicos ha sido examinado principalmente en pacientes con vejiga neurogénica hiperactiva, uno de cuyos síntomas es la nocturia. Acorde con los estudios publicados, se dispone de pruebas suficientes (revisiones, metaanálisis y ensayos clínicos de calidad metodológica adecuada) para recomendar el uso de oxibutinina, tolterodina, cloruro de trospio, solfenacina y darifenacina para tratar la vejiga hiperactiva; las pruebas acerca del uso del bromuro de propantelina también justifican su indicación para los pacientes con este trastorno urológico.

Respecto de los eventos adversos relacionados con los agentes mencionados, en general, las aminas terciarias pueden causar alteraciones cognitivas, alucinaciones y trastornos del sueño debido a su capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica, mientras que los compuestos cuaternarios son responsables de los efectos periféricos, como sequedad de las mucosas, constipación y visión borrosa.

Manejo de la hiperplasia prostática benigna

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una afección frecuente en los varones de edad avanzada, que puede ocasionar dificultad en el vaciamiento vesical e hiperactividad del músculo detrusor.

Los antagonistas de los receptores adrenérgicos α1, como la alfuzosina y la doxazosina, se indican habitualmente para atenuar la intensidad de los síntomas irritativos y obstructivos de la HPB. Algunos trabajos que evaluaron su capacidad para controlar la nocturia han demostrado que son eficaces para reducir notablemente el número de episodios, con perfil de seguridad adecuado. Además, una revisión reciente ha recomendado el uso de estos agentes como opción de primera elección para los varones con síntomas de disfunción de las vías urinarias inferiores, indicativas de HPB, debido a su demostrada eficacia y escasa repercusión sobre el rendimiento sexual.

La retención urinaria también puede mejorar mediante el empleo de inhibidores de la 5α-reductasa, como finasterida o dutasterida, y un estudio hallσ reducciσn del 50% de los episodios de micción nocturna en el 25% de una población con HPB y nocturia.

Por otra parte, la melatonina, un fármaco empleado para restaurar el ritmo de sueño/vigilia alterado ocasionalmente en pacientes ancianos, fue comparado con placebo para determinar su efecto sobre la producción de orina en individuos insomnes con nocturia. Los investigadores no hallaron pruebas concluyentes respecto de la eficacia de la hormona para esta población.

Otras opciones terapéuticas

El baclofeno, un antagonista de los receptores gabaérgicos, redujo a la mitad la frecuencia de nocturia en pacientes con vejiga hiperactiva, asociada con enfermedades neurológicas con espasticidad.

La aplicación vaginal de estrógenos, en mujeres posmenopáusicas, es eficaz para controlar la incontinencia por urgencia, pero no se ha evaluado su efecto específicamente sobre la nocturia.

Conclusiones

Las consecuencias de la nocturia sobre la salud general y la calidad de vida de los ancianos que la presentan son numerosas y trascendentes, dado que abarcan diversos trastornos del sueño (pesadillas, sueño insuficiente), aumento de la somnolencia diurna y síntomas secundarios al balance hídrico negativo, con incremento del riesgo de caídas y fracturas. La necesidad de levantarse para ingerir líquidos durante la noche, a causa de la sed, es otro motivo de lesiones traumáticas. Este trastorno puede deberse a poliuria nocturna, reducción de la capacidad vesical o la combinación de ambos factores. Algunas personas de edad avanzada presentan alteración de la secreción normal de vasopresina, con niveles muy bajos durante la noche e, incluso, en el transcurso del día, lo que resulta en aumento de la producción de orina por la noche y nocturia. La restricción de la ingesta de líquidos no es efectiva para solucionar este problema, pero la desmopresina, en dosis bajas y al acostarse, permite reducir el volumen de orina y el número de micciones nocturnas.

Cuando la nocturia tiene relación con la disminución de la capacidad vesical, los fármacos antimuscarínicos permiten controlar la contracción del músculo detrusor y mejorar el descanso nocturno al reducir los episodios de nocturia.

En los varones con HPB, los antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 y los inhibidores de la 5α -reductasa han resultado en disminuciσn notable del nϊmero de micciones por noche, como consecuencia de la menor retenciσn urinaria diurna.

El conocimiento de los factores relacionados con la nocturia en cada caso particular es importante en la elección de la estrategia terapéutica, con el fin de que los pacientes obtengan los mayores beneficios posibles para su salud general.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría - Urología