Revisan las Opciones Terapéuticas para los Trastornos Hipertensivos de la Gestación

• AUTOR : Masciocchi M
• TITULO ORIGINAL : Hipertensión y Embarazo
• CITA : Revista del CONAREC 26(106):215-222, Sep 2010
• MICRO : Los trastornos hipertensivos son una complicación muy frecuente durante la gestación. Pueden ser leves u ocasionar importante morbilidad materna y fetal. El tratamiento se basa en la gravedad y en la eficacia y seguridad de los diferentes agentes antihipertensivos.

 

Introducción

El índice estimado de mortalidad materna es de 400 por cada 100 000 nacidos vivos. Los fallecimientos obedecen a complicaciones asociadas con la gestación, el parto y el puerperio (hasta el día 42 después del parto). Del 11% al 17% de las muertes sucede durante el parto, mientras que del 50% al 71% tiene lugar durante el puerperio. Las hemorragias, las infecciones y la eclampsia son las causas directas más comunes de mortalidad (25%, 15% y 12%, respectivamente).

La hipertensión arterial (HTA) del embarazo incluye un amplio espectro de trastornos de diversa gravedad. Las anormalidades hipertensivas representan las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo; la incidencia estimada es del 5% al 10%. La preeclampsia (PE) y la eclampsia son las causas más importantes de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

HTA y embarazo

La HTA del embarazo se define en presencia de una presión arterial diastólica superior a los 90 mm Hg en dos tomas consecutivas o por encima de los 100 mm Hg en una única determinación. Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican en: 1) PE: presión arterial ≥ 140/90 mm Hg en dos ocasiones como mínimo y proteinuria (300 mg en orina de 24 horas); 2) hipertensión gestacional: HTA después de la semana 20 en ausencia de proteinuria; por lo general, la HTA se normaliza luego de la gestación; 3) HTA crónica, en las enfermas con HTA previa al embarazo o antes de la semana 20. En estas pacientes, el riesgo de PE aumenta considerablemente.

En el 5% al 10% de las gestaciones se registra un aumento de la presión arterial. La HTA crónica, las enfermedades del colágeno, la obesidad, la raza negra, la resistencia a la insulina, la adolescencia, las trombofilias y la diabetes son algunos de los factores de riesgo para la aparición de HTA.

Definiciones

La HTA gestacional es la forma más frecuente, con una prevalencia del 6% al 17% en las mujeres nulíparas y del 2% al 4% en las pacientes multíparas. El trastorno desaparece en el transcurso de los 3 meses posteriores al parto. La HTA puede evolucionar a PE. La PE en combinación con convulsiones define a la eclampsia. Suele aparecer en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en las 48 horas que siguen al parto. En la HTA crónica, las enfermas tienen antecedente de HTA, presentan HTA en las primeras 20 semanas de la gestación o HTA que persiste después de los 6 meses del parto. En las pacientes con HTA crónica, el incremento de la presión arterial sistólica y diastólica de 30 mm Hg y de 15 mm Hg, respectivamente, también establece el diagnóstico de PE (habitualmente con proteinuria).

Fisiopatología

La PE es una enfermedad grave que requiere tratamiento inmediato. La vasoconstricción generalizada compromete múltiples órganos, entre ellos riñones, hígado, cerebro y sistema hematológico. El daño de las células endoteliales de la circulación materna se asocia con la liberación de sustancias que ocasionan hipoperfusión placentaria. En la fisiopatología de la PE participan factores maternos y fetoplacentarios. A diferencia de los embarazos normales, en la PE, las arterias espiraladas no evolucionan normalmente y son reemplazadas por material fibrinoide. El resultado final es la hipoperfusión placentaria. Posiblemente, la invasión defectuosa de las arterias espiraladas sea consecuencia de la deficiencia del trofoblasto. En las mujeres con PE, la expresión trofoblástica de ciertas moléculas de adhesión epiteliales y endoteliales, de citoquinas, de moléculas de la matriz extracelular, de metaloproteinasas y del complejo IB de histocompatibilidad es anormal. Los trastornos placentarios se asocian con hipoperfusión y con un mayor estrés oxidativo. En la PE participarían factores inmunológicos e inflamatorios.

La exposición previa a los antígenos paternos y fetales parece proteger contra la aparición de PE; la PE también se caracteriza por alteraciones inmunológicas similares a las que se observan en el rechazo de injerto contra hospedero. Las células del trofoblasto extravelloso expresan antígenos específicos del sistema de histocompatibilidad: HLA-C, HLA-E y HLA-G. La mayor actividad de las células NK y de las células dendríticas también tendría un papel patogénico, al comprometer la presentación de antígenos maternos y fetales en la decidua.

En términos genéticos, la información en conjunto sugiere que la interacción entre el HLA materno, paterno y fetal tendría una importancia decisiva, más que la participación de cualquier genotipo individual. Aun así, los estudios revelaron un locus de susceptibilidad en el sitio 2p del cromosoma 13.

La HTA es consecuencia de la disfunción endotelial; la proteinuria y el edema son secundarios al aumento de la permeabilidad vascular, mientras que la coagulopatía obedece a la producción de factores procoagulantes por el endotelio. De hecho, en las mujeres con PE se encuentran concentraciones más altas de fibronectina, de factor VIII y de trombomodulina; la vasodilatación mediada por el flujo también es anormal por un desequilibrio entre las sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras derivadas del endotelio. Los factores proangiogénicos y antiangiogénicos son esenciales para la maduración placentaria normal.

Diagnóstico de laboratorio

Los estudios de laboratorio incluyen la determinación de la creatinina (su elevación en combinación con proteinuria sugiere PE), del ácido úrico (su aumento refleja anormalidades del filtrado glomerular) y de la proteinuria en 24 horas (300 mg o más por día sugieren PE).

La hemoconcentración -valorada con el hematocrito- también es sugestiva de la PE; el recuento de plaquetas por debajo de 150 000/mm³ indica activación plaquetaria secundaria al daño endotelial en la PE. El coagulograma y la determinación del fibrinógeno son otras mediciones de utilidad. En el frotis de sangre periférica se pueden observar esquistocitos que sugieren hemólisis (síndrome HELLP), al igual que el aumento de las enzimas hepáticas. La mayor concentración de la LDH indica hemólisis y lesión hepática.

Criterios para iniciar el tratamiento

Las pacientes deben ser tratadas cuando la presión arterial es ≥ 150/100 mm Hg; el objetivo de la terapia es lograr cifras de presión arterial sistólica de 140 a 120 mm Hg y de presión arterial diastólica de 90 a 80 mm Hg. La disminución abrupta de la presión arterial debe evitarse.

El tratamiento definitivo de la PE es la finalización del embarazo; el abordaje siempre es favorable para la madre, ya que la PE es reversible. Sin embargo, se debe intentar prolongar la gestación hasta que se logra la madurez fetal, siempre y cuando no corra peligro la vida de la madre. En los embarazos de 24 a 34 semanas está indicada la administración de corticoides para estimular la maduración fetal pulmonar.

La presión arterial persistentemente elevada (> 160 />110 mm Hg), la creatinina por encima de los 0.8 mg/dl, la oliguria (< 400 ml/día), las cefaleas refractarias a los analgésicos comunes, el recuento de plaquetas por debajo de 100 000/mm³, la proteinuria > 5 g/día, el aumento de las transaminasas, el dolor en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, las alteraciones visuales, la insuficiencia cardíaca, el oligoamnios, los signos de sufrimiento fetal, el retraso del crecimiento intrauterino y el síndrome HELLP son hallazgos que indican PE grave. La hipertensión arterial sistólica parece predecir mejor el accidente cerebrovascular que la hipertensión arterial diastólica.

Tratamiento agudo de la HTA en el embarazo

El labetalol es eficaz y seguro; se lo utiliza en dosis de 20 mg por vía intravenosa seguidos cada 10 minutos de 20 a 80 mg; la dosis máxima es de 300 mg. Aunque la hidralazina por vía intravenosa se utiliza ampliamente en la PE, un metanálisis de 11 estudios en 570 pacientes reveló que dicho fármaco se asocia con hipotensión materna significativa. La dosis de inicio es de 5 mg por vía intravenosa; la dosis máxima en bolo es de 20 mg.

La nicardipina y la nifedipina son otras opciones farmacológicas. La nifedipina sublingual no está indicada porque ocasiona una disminución excesiva de la presión arterial.

La diazóxido es una alternativa cuando la HTA no responde al tratamiento con labetalol o hidralazina. Por el contrario, el nitroprusiato de sodio está contraindicado por la posibilidad de intoxicación fetal con cianuro.

Fármacos de primera línea para uso por vía oral

La alfa metildopa representa el fármaco de primera elección por su eficacia y por su seguridad. Los efectos adversos asociados incluyen la sedación, la positivización de la prueba de Coombs y el aumento de las transaminasas. La alfa metildopa está contraindicada en las pacientes con antecedente de depresión; la dosis sugerida es de 500 a 2 g/día.

Fármacos de segunda línea

El atenolol y el metoprolol pueden utilizarse durante el embarazo. Ambos agentes atraviesan la placenta y ocasionalmente pueden inducir bradicardia fetal, hipoglucemia y bajo peso al nacer. La mayoría de los efectos adversos aparece cuando se los indican entre las semanas 12 y 24 de la gestación. El atenolol se utiliza en dosis de 25 a 100 mg/día; el labetalol se usa en dosis de 200 a 600 mg/día.

La nifedipina, en dosis de 20 a 60 mg/día, es segura y eficaz para el tratamiento de la HTA en el embarazo. La amlodipina es otro fármaco ampliamente utilizado, pero la información al respecto es escasa.

Por lo general, la HTA asociada con la PE desaparece unas semanas después del parto; muy ocasionalmente puede persistir hasta 6 meses después. La HTA gestacional se trata de la misma forma que la PE. En las pacientes con hipertensión crónica, se debe considerar la seguridad de los fármacos antihipertensivos utilizados por la enferma antes del embarazo.

Prevención de la eclampsia

En todas las pacientes con PE grave está indicada la prevención de las convulsiones con sulfato de magnesio; el tratamiento debe continuar hasta 24 horas después del parto, de la cesárea o de la última convulsión. Los signos que sugieren intoxicación por sulfato de magnesio incluyen la oligoanuria y la arreflexia. Los niveles séricos deben estar entre los 4 y los 8 mg/dl; la apnea aparece cuando la concentración supera los 15 mg/dl, mientras que el paro cardiorrespiratorio sucede con niveles plasmáticos por encima de los 25 mg/dl. El antídoto es el gluconato de calcio al 10%. Las convulsiones se tratan con sulfato de magnesio y diazepam o fenitoína.

Fármacos antihipertensivos durante la lactancia

La alfa metildopa y el labetalol son seguros; en cambio, otros betabloqueantes, los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II no están indicados. Los diuréticos reducen la producción de leche materna.

El autor concluye que los antihipertensivos no modifican el curso de la enfermedad; solo reducen el riesgo de sufrir complicaciones.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología