Revisan los Cambios en los Niveles de las Hormonas Tiroideas en los Pacientes con Hipotiroidismo Internados en Terapia Intensiva

• AUTOR : Imberti R, Ferrari M, Tinelli C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Increased Levothyroxine Requirements in Critically Ill Patients with Hypothyroidism
• CITA : Minerva Anestesiologica 76(7):500-503, Jul 2010
• MICRO : En la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo internados en terapia intensiva por enfermedades agudas graves es necesario incrementar la dosis de L-tiroxina con la finalidad de mantener la hormona estimulante de tiroides en niveles normales.

Introducción

Los pacientes hipotiroideos con infección por Helicobacter pylori y con gastritis crónica requieren dosis más altas de tiroxina; lo mismo ocurre en aquellos que reciben fármacos que modifican el pH ácido del estómago. Los pacientes con enfermedades agudas graves por lo general son tratados con soluciones enterales calóricamente densas y con antiácidos.

En la presente investigación retrospectiva, los autores analizaron las necesidades de levotiroxina (L-tiroxina) en los sujetos hipotiroideos con enfermedades agudas graves pero sin trastornos del aparato digestivo, internados en terapia intensiva (TI).

Pacientes y métodos

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con hipotiroidismo de base, sin gastritis crónica y sin síndromes de mala absorción intestinal, internados en TI entre enero de 2003 y diciembre de 2008. Al igual que la mayoría de los pacientes gravemente enfermos, los casos recibieron bloqueantes H2 (por ejemplo, 50 mg de ranitidina por vía intravenosa cada 6 a 8 horas) como profilaxis de rutina de la hemorragia digestiva y fueron alimentados por vía nasogástrica con una solución enteral calóricamente densa. La alimentación enteral se interrumpió 2 horas antes de la administración de la L-tiroxina por el tubo nasogástrico (tabletas trituradas) y se retomó 2 horas después de la administración de la hormona.

Se tomaron muestras de sangre de una vía arterial para la determinación de los niveles de la hormona estimulante de tiroides (TSH), de la T4 libre (T4L) y de la T3 libre (T3L). Determinados pacientes también recibieron profilaxis contra el tromboembolismo venoso – enoxaparina por vía subcutánea en dosis de 4 000 UI por día-.

Las hormonas tiroideas se valoraron con equipos comerciales; los límites inferiores de detección fueron de 3.0 y de 0.9 pg/ml para la T4L y para la T3L, respectivamente.

La distribución normal de las variables cuantitativas se determinó con pruebas de Shapiro-Wilk. Las variables con distribución normal se expresaron como media y desviaciones estándar, mientras que las que no tuvieron una distribución normal se expresaron como mediana e intervalos intercuartilos (IIC: percentilo 25 al percentilo 75). Los cambios que aparecieron en el transcurso del tiempo en las variables con distribución normal y sin distribución normal se conocieron con modelos de regresión para mediciones repetidas o con análisis no paramétrico bidireccional de Friedman, respectivamente. Las comparaciones entre dos momentos de evaluación se realizaron con pruebas de la t ajustadas o con pruebas Wilcoxon con corrección de Bonferroni.

Resultados

La muestra de estudio abarcó 9 pacientes (5 hombres y 4 mujeres) que permanecieron internados en TI durante más de 5 días. Los sujetos tenían entre 42 y 81 años y estuvieron internados durante 12 a 45 días por shock séptico (n = 2), neumonía grave (n = 3), meningioma y sepsis (n = 1), hemorragia intracerebral (n = 2) y shock cardiogénico (n = 1). El puntaje del Simplified Acute Physiology Score fue de 38 a 90 puntos (mediana: 60). En todos los pacientes se determinaron los niveles de las hormonas tiroideas en el momento de la internación en TI y, posteriormente, cada 4 a 8 días.

En el momento de la internación, 7 de los 9 pacientes presentaron una concentración de TSH en el espectro de la normalidad; los 2 pacientes restantes tuvieron niveles moderadamente elevados de la TSH (tabla 1). Asimismo, 5 de los 9 sujetos tuvieron niveles de T4L por debajo de los valores normales y los 9 presentaron una concentración de T3L inferior a la normal. Luego de transcurridos los primeros 4 a 8 días de internación en TI, los niveles séricos de la TSH se elevaron en todos los pacientes, mientras que la concentración de la T4L descendió en todos los casos, a pesar de que no se produjeron cambios en la dosis de la L-tiroxina. En función de las modificaciones registradas en la TSH, la dosis de la L-tiroxina se aumentó en 8 de los 9 pacientes. Por lo general, los incrementos fueron de 25 µg.

En el momento del alta de TI, el aumento promedio de la dosis de la L-tiroxina fue de 54.4 ± 31.6% (0% a 100%; p = 0.001); en consecuencia, los niveles de la TSH y de la T4L llegaron a valores cercanos a los registrados en el momento de la internación (p > 0.05 en comparación con los niveles iniciales). En el momento del alta, 4 de los 9 pacientes tenían niveles normales de T4L; sin embargo, durante toda la permanencia en TI todos los pacientes tuvieron niveles de T3L por debajo del límite inferior de la normalidad.

Discusión

Los resultados de la presente investigación revelaron que la demanda de L-tiroxina puede aumentar en los pacientes hipotiroideos con enfermedades agudas graves. La naturaleza retrospectiva del estudio, el número pequeño de pacientes y la falta de valoración de los niveles de la T3 reversa son limitaciones del estudio, señalan los autores. Por lo tanto, los hallazgos no permiten establecer conclusiones en relación con el o los mecanismos responsables de la mayor demanda de T4 en este contexto.

Aun así, la información proporcionada por estudios previos motiva dos hipótesis: en primer lugar, cabe considerar la posibilidad de que los pacientes tuviesen menor absorción de la L-tiroxina, tal como se comprobó anteriormente en sujetos hipotiroideos con infección por H. pylori y gastritis crónica. De hecho, el aumento del pH gástrico puede elevar la demanda de la L-tiroxina. Los pacientes del presente estudio recibieron soluciones enterales calóricamente densas y bloqueantes H2; ambos factores, añaden los autores, pueden ocasionar el incremento del pH gástrico y reducir la absorción de la L-tiroxina.

En segundo lugar se debe tener en cuenta la probabilidad de una mayor conversión de la L-tiroxina a T3 reversa (una forma inactiva de la hormona), cuyo resultado final es el aumento de la demanda de la L-tiroxina. Es sabido que en los pacientes graves, la actividad de las desiodinasas I y II se reduce, mientras que la actividad de la desiodinasa III aumenta; en consecuencia, la conversión de la T4 a T3 disminuye y más T3 se transforma en T3 reversa. En conjunto, los trastornos definen el síndrome de la T3 baja (síndrome de enfermedad eutiroidea o síndrome de la enfermedad no tiroidea), caracterizado por la disminución de los niveles séricos y tisulares de la T3 y por el aumento de la concentración de la T3 reversa en la sangre y en los tejidos. Los expertos señalan que es posible que en la población evaluada en la presente ocasión hayan participado todos estos mecanismos.

El hipotiroidismo central desempeña un papel importante en el síndrome de la enfermedad no tiroidea: en estos pacientes no se compensan los niveles circulantes bajos de la T3 tal como sucede en los sujetos sanos. Después de 4 a 8 días de internación en TI, los niveles séricos de la TSH aumentaron en todos los pacientes, a pesar de que no se produjeron cambios en la dosis de la L-tiroxina. Los hallazgos sugieren que durante los primeros días de una enfermedad aguda grave, el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides no se suprime por completo. La administración de dosis más altas de L-tiroxina se asoció con la reducción de la TSH como consecuencia del aumento de la concentración de la T4L; en cambio, no se registraron cambios significativos en los niveles séricos de la T3L luego del aumento de la dosis de L-tiroxina que pudieran explicar la reducción de la concentración de la TSH. Este fenómeno, señalan los expertos, podría obedecer al número pequeño de sujetos evaluados o la baja sensibilidad del equipo comercial que se utilizó para las determinaciones hormonales.

Las enfermedades agudas graves en los pacientes con hipotiroidismo representan una situación clínica particular en la que coexisten el hipotiroidismo verdadero y el síndrome de la enfermedad no tiroidea. En este contexto, sólo los niveles séricos de la TSH permiten diferenciar los sujetos hipotiroideos de los eutiroideos: la concentración de la TSH suele ser anormalmente alta en los pacientes con hipotiroidismo y normal o baja en los sujetos eutiroideos. Por el momento, no se sabe si la menor concentración de las hormonas tiroideas en el síndrome de la enfermedad no tiroidea representa una respuesta beneficiosa de adaptación o una reacción que compromete la capacidad del paciente para hacer frente a la enfermedad grave. Por este motivo, todavía se discute si es apropiado el tratamiento de reemplazo hormonal en los pacientes con el síndrome de la enfermedad no tiroidea.

Los resultados de la presente investigación motivan dos nuevos interrogantes, señalan los autores. La primera duda tiene que ver con la necesidad de aumentar la dosis de la L-tiroxina en los pacientes hipotiroideos con enfermedades agudas graves, en la medida que la TSH se eleva. De ser éste el caso, debe determinarse cuál es el momento más adecuado para efectuar el ajuste de la dosis. Por el momento, la información disponible no brinda respuestas al respecto. Aun así, en opinión de los expertos, debido a que la corrección del hipotiroidismo podría tener consecuencias fisiológicas y psicológicas sustanciales en los pacientes graves parece razonable (al menos en la fase final de la internación en TI) mantener la TSH en niveles normales mediante una dosis adecuada de L-tiroxina, a expensas de un aumento moderado de la concentración de la T4L y de la T3L.

Conclusiones

Los resultados de la presente investigación indicaron que en los pacientes hipotiroideos con enfermedades agudas graves puede ser necesario el aumento de la dosis de la L-tiroxina con la finalidad de mantener la concentración normal de la TSH. La alteración parece secundaria al aumento del pH gástrico en asociación con el uso de bloqueantes H2 y a la mayor conversión de la T4 a T3 reversa. Por último, señalan los especialistas, los hallazgos sugieren que, en los pacientes con hipotiroidismo, el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides no se suprime durante los primeros días de la enfermedad aguda.

Ref : CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica