Revisión acerca de la Dermatitis del Pañal

• AUTOR : Pardo de Oliveira ZN, Dumêt Fernandes J
• TITULO ORIGINAL : Dermatite da Area da Fralda
• CITA : Pediatria Moderna 46(6):213-221, Nov-Dic 2010
• MICRO : Se presenta una revisión del sustrato fisiopatológico, las características clínicas, los principales diagnósticos diferenciales y las medidas preventivas y terapéuticas de la dermatitis del pañal.

Introducción

Se denomina dermatitis del pañal (DP) a diversas dermatosis inflamatorias que aparecen en el área de la piel cubierta por esa prenda (perineo, nalgas, cadera, abdomen inferior). Las DP se agrupan en tres categorías diferentes, según correspondan a las erupciones provocadas en forma directa por el uso del pañal (DP primaria), a las dermatosis exacerbadas por la aplicación del pañal (psoriasis, eccema atópico, dermatitis seborreica, candidiasis, dermatitis de contacto, sudamina) o a las que suceden en esa región anatómica, pero no guardan relación con el uso del pañal (impétigo bulloso, sífilis congénita, sida, escabiosis, entre otras). En consecuencia, los autores proponen definir la DP como un diagnóstico de localización que involucra un grupo de dermatosis de causa multifactorial.

Fisiopatología

La DP primaria es una irritación provocada por la acumulación de heces y orina presentes en los pañales, dada la mayor temperatura y humedad que caracteriza a esta región cubierta de la piel. El uso de pomadas o aceites irritantes puede agravar el cuadro, con la aparición de infecciones secundarias por bacterias o Candida albicans.

Los factores genéticos vinculados con la aparición de DP primaria no se conocen por completo; no se describen diferencias en términos del sexo, la raza o el nivel socioeconómico. Entre otros factores relacionados con la DP, se mencionan la diarrea secundaria al uso de antibióticos, la hiperhidratación, la fricción y los irritantes químicos.

Se destaca que los pañales descartables actuales se caracterizan por la presencia de tres capas: una interna que actúa como filtro; una intermedia, absorbente de líquidos, y una externa que resulta impermeable. La capa externa, además, provoca aumento local de la temperatura y la humedad, con hidratación excesiva, maceración cutánea y alteración de la barrera epidérmica. Asimismo, los derivados del amonio presentes en la orina no constituyen una causa principal de DP, aunque se admite que la transformación de urea en amonio por parte de las bacterias eleva el pH cutáneo, con la posibilidad de agravar las lesiones de la piel afectada. También, las deposiciones de los niños incluyen una gran proporción de enzimas proteolíticas y lipolíticas que pueden dañar la barrera epidérmica en caso de contacto prolongado.

Igualmente, la fricción entre la piel y el pañal se considera otra variable de predisposición para la DP, con predilección por las áreas de superficie convexa. De la misma manera, los irritantes químicos (aceites, desodorantes, residuos de productos de higiene) pueden agravar el cuadro clínico por su efecto tóxico directo sobre la piel.

Clínica

La DP se presenta con eritema cutáneo con descamación eventual, aspecto brillante y, en ocasiones, pápulas pequeñas. También se observa predominio en las áreas convexas de las nalgas, las caderas, la región inferior del abdomen, el pubis, los labios mayores y el escroto. En lactantes con una edad menor de 4 meses, la primera manifestación puede consistir en un leve eritema perianal.

La intensidad de la DP es variable. Las alteraciones del pH cutáneo pueden favorecer la sobreinfección de origen bacteriano, fúngico o viral. La candidiasis se considera la principal complicación de la DP y se sospecha cuando el eritema se prolonga durante más de 3 días a pesar de la implementación de cuidados apropiados. Esta complicación puede resultar dolorosa y desencadenar el llanto durante la micción, la defecación o el cambio de los pañales.

En las formas graves de candidiasis, se describe compromiso de áreas no cubiertas de la superficie cutánea, con la posibilidad de evolución a exudación y maceración intensa con infecciones genitales o de la vía urinaria.

El diagnóstico de la DP es clínico. Las autoras hacen hincapié en la importancia de la anamnesis para la evaluación de la duración y los síntomas relacionados con el exantema. Ante la sospecha, se propone el examen micológico directo para evaluar la posible contaminación por Candida.

Diagnóstico diferencial

Entre los diagnósticos diferenciales de la DP primaria se citan la candidiasis, el granuloma glúteo infantil, el sida, la histiocitosis de células de Langerhans, el impétigo bulloso, la psoriasis, la escabiosis, la sífilis congénita, la acrodermatitis enteropática y otras dermatitis (atópica, de contacto, seborreica, estreptocócica perianal).

Si bien la psoriasis es poco frecuente, se manifiesta en el área del pañal cuando la enfermedad se inicia durante el primer año de vida. La psoriasis en estos niños es de diagnóstico clínico y se presenta como una dermatosis eritematosa delimitada y asociada con escamas asociadas. Por el contrario, la dermatitis atópica se describe en lactantes con antecedentes familiares de rinitis alérgica o asma y se vincula con prurito intenso. En el examen físico se distinguen lesiones eritemato-descamativas o eccematosas, con límites poco definidos y, en ocasiones, hiperpigmentadas o con excoriaciones. En formas crónicas se observa también liquenificación (engrosamiento y aumento de los surcos normales de la piel).

En relación con la dermatitis seborreica, es una enfermedad más común en lactantes de menos de 3 meses. Esta afección se caracteriza por placas eritematosas con escamas sebáceas en las áreas de intertrigo, sin lesiones satélite. En cambio, la candidiasis del área del pañal es cada más frecuente en los niños, como probable consecuencia del uso difundido de antibióticos de amplio espectro. Esta micosis se presenta con placas eritematosas con posible extensión a los genitales, en asociación con descamación periférica, pústulas satélites eritematosas y eventuales pápulas rosadas. La cronificación o la recurrencia frecuente motivan la pesquisa de otras infecciones por Candida (cavidad bucal, vaginitis pediátrica, infección de las mamas maternas).

La dermatitis por contacto en el área del pañal puede complicar otras dermatosis preexistentes. Esta forma clínica se caracteriza por eritema y descamación leves; su prevalencia en niños menores de 2 años es baja. Ciertos alérgenos (parabenos, compuestos mercuriales, neomicina, detergentes) se vinculan con la aparición de la dermatitis por contacto, cuyo diagnóstico es clínico y puede confirmarse mediante pruebas tópicas.

El granuloma glúteo de la infancia constituye una dermatosis de origen desconocido, que se ha vinculado con el uso de corticoides tópicos de alta potencia. Los pacientes presentan nódulos ovoides, eritematosos o purpúreos, en las superficies convexas de la piel. El diagnóstico de esta afección es clínico e histopatológico. A diferencia de esta enfermedad, el impétigo bulloso es una infección estafilocócica que se inicia con una mácula eritematosa, la cual progresa hacia la formación de ampollas de fácil ruptura.

Además, las investigadoras señalan que la histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad de baja prevalencia que se observa en los primeros años de vida. Esta dermatosis constituye un diagnóstico diferencial de la dermatitis seborreica resistente al tratamiento. La biopsia cutánea es necesaria para el diagnóstico, con posterior estudio histopatológico e inmunohistoquímico.

La acrodermatitis enteropática se atribuye a la deficiencia de cinc; los casos descritos en lactantes corresponden a pacientes en los que la lactancia materna se sustituye por el consumo de leche bovina o bien a niños alimentados desde el nacimiento con leche de vaca. Esta afección se sospecha en niños con dermatitis de presentación atípica en el área del pañal, con placas y erosiones eritematosas bien delimitadas. Otras manifestaciones clínicas incluyen la alopecia, la diarrea, la irritabilidad y el retraso ponderal y del crecimiento.

Se destaca que el diagnóstico de escabiosis suele ser difícil en estos pacientes. En general, las lesiones se caracterizan por inicio abrupto, prurito intenso y antecedentes de contacto con superficies o personas afectadas.

Prevención y tratamiento

Se recomienda mantener la piel seca para evitar la irritación y la maceración por el contacto con heces y orina. Asimismo, se indica el cambio frecuente de los pañales antes de que la capacidad de absorción sea superada. En recién nacidos se propone el recambio horario y, en lactantes de mayor edad, con intervalos de 3 a 4 horas. Si bien los pañales descartables modernos con poliacrilato de sodio pueden absorber líquidos en forma equivalente a 80 veces su peso molecular, se observa un efecto oclusivo que no elimina el contacto de la piel con las heces.

Se destaca que el lavado con agua es suficiente para remover los residuos de orina, mientras que se requiere el uso de jabones para eliminar los restos fecales. Los paños húmedos son útiles en algunas situaciones, aunque pueden provocar dermatitis de contacto, por lo cual sólo se recomienda su uso ocasional.

En lactantes con DP instalada, se requiere aumentar la frecuencia de cambios del pañal, con la utilización de marcas muy absorbentes. Se evitarán los pañales de tela. La higiene de la piel se efectúa inicialmente con un algodón embebido en aceite vegetal o mineral, con posterior limpieza con jabones blandos y suaves. Las variantes leves de DP no requieren otras medidas terapéuticas, mientras que las formas moderadas de la enfermedad pueden tratarse con corticoides locales de baja potencia (hidrocortisona, acetato de metilprednisolona, desonida) por hasta 5 días.

Conclusiones

Las autoras no recomiendan el uso de cremas con productos asociados, que incluyen corticoides de mayor potencia con potenciales efectos deletéreos locales (atrofia, estrías) o sistémicos por absorción. Se señala la importancia de la pesquisa de signos de candidiasis, en cuyo caso se aplican antifúngicos tópicos, como las cremas con nistatina, miconazol o cetoconazol durante 2 semanas. Las infecciones bacterianas son menos frecuentes y pueden resolverse con el uso de antibióticos tópicos (neomicina, gentamicina, mupirocina). En los niños con deterioro clínico a pesar de la implementación de medidas de tratamiento, se advierte la necesidad de efectuar diagnósticos diferenciales con otras dermatosis, entre las que sobresalen la dermatitis de contacto, la psoriasis y la dermatitis seborreica.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría