Revisión acerca de las Gastroenteritis Colágenas Proximales

• TITULO : Revisión acerca de las Gastroenteritis Colágenas Proximales
• AUTOR : Haagen Nielsen O, Riis L, Soendergaard C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Proximal Collagenous Gastroenteritides: Clinical Management. A Systematic Review
• CITA : Annals of Medicine 46(5-6): 311-317 2014
• MICRO : En este artículo se presenta una reseña sistemática de las gastroenteritis colágenas proximales, específicamente la presentación clínica, la fisiopatología, la histopatología, el pronóstico y el tratamiento.

Introducción

El síndrome clinicopatológico de colitis colágena se caracteriza por diarrea crónica e inflamación colorrectal microscópica y, posiblemente, sea consecuencia de la presencia de antígenos luminales desconocidos. Es más frecuente en las personas mayores, especialmente en las mujeres (relación mujer/hombre 7.5:1) y su prevalencia es similar a la de la colitis ulcerosa. La colitis colágena se incluye dentro de la categoría de colitis microscópica junto con la colitis linfocítica. Los factores de riesgo de colitis microscópica son el hábito de fumar, las enfermedades autoinmunes coexistentes, el uso de drogas, la malabsorción de ácidos biliares y los antecedentes familiares. Más raras son las gastroenteritis colágenas proximales, que se dividen según su localización anatómica en gastritis colágena (descrita por primeva vez en 1989) y esprúe colágeno (también denominado duodenitis/enteritis/ileítis/bulbitis colágena), que fue descrito en 1947; ambas pueden afectar al colon simultáneamente. No se sabe si las gastroenteritis colágenas, que incluyen a la colitis colágena, son variantes de la misma enfermedad y se desconoce el mecanismo patogénico para el incremento del depósito de colágeno subepitelial en el tracto gastrointestinal. La inflamación parece ser parte integral de la fibrosis y diversas enfermedades se asocian con el depósito de colágeno, como la colitis linfocítica, la enfermedad inflamatoria intestinal y algunas afecciones autoinmunitarias sistémicas. En la gastritis colágena hay signos constantes de activación inmune, como la sobreexpresión epitelial de HLA-DR en presencia de células CD25+ en la lámina propia en el tejido gástrico, indicativo de que la inflamación es un componente integral de la patogénesis. Según los autores, se describieron en la bibliografía en idioma inglés, hasta febrero de 2014, 116 casos de gastritis colágena sin compromiso colónico y 17 con colitis colágena concomitante; 16 casos de gastritis colágena y esprúe colágeno sin compromiso colónico y 27 con colitis colágena concomitante; 115 casos de esprúe colágeno sin compromiso colónico y 39 con colitis colágena concomitante. En este artículo se presenta una reseña sistemática de las gastroenteritis colágenas proximales, específicamente la presentación clínica, la fisiopatogenia, la histopatología, el pronóstico y el tratamiento.

 

Materiales y métodos

La reseña sistemática se realizó según las normas establecidas por los criterios PRISMA. Se incluyeron todos los estudios aleatorizados, controlados, de observación, series de casos que hubiesen evaluado el diagnóstico y el tratamiento de la gastritis colágena y el esprúe colágeno, con compromiso colónico o sin él. Los criterios de valoración comprendieron la endoscopia, los medicamentos previos, otras enfermedades y el seguimiento histológico. Toda la bibliografía incluida se publicó en inglés. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Medline, Embase, Cochrane Library hasta febrero de 2014. Además, se identificaron los resúmenes de los congresos pertinentes en Embase.

Dos autores identificaron en forma independiente los artículos de interés y los revisaron completamente para identificar las intervenciones y la calidad de los estudios. Las discrepancias entre ambos especialistas se resolvieron en consenso con otros investigadores.

La búsqueda arrojó un total de 119 estudios que cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 2 incluyeron casos ya descritos, por lo que quedaron 117 para la incorporación en la reseña sistemática (70 artículos y 47 resúmenes). Con la exclusión de los casos repetidos, se identificaron 89 informes de casos y 28 series de casos, pero no se encontraron ensayos prospectivos ni estudios aleatorizados y controlados. El número total de pacientes con gastroenteritis colágena proximal, con colitis colágena o sin ella, fue de 330. No pudo realizarse un metanálisis de esta reseña sistemática debido a las variaciones sustanciales en los diseños de las investigaciones, las diferencias en las áreas de interés, la selección de los participantes y la definición de los criterios de valoración.

 

Resultados

No pudo dilucidarse completamente la historia natural de la gastritis colágena y el esprúe colágeno debido a la rareza de ambos trastornos y la variación considerable en las evaluaciones.

Las gastroenteritis colágenas proximales fueron más frecuentes en las mujeres.

La gastritis colágena parece ser un trastorno histológico persistente crónico, que se caracteriza por un curso clínico intermitente. El engrosamiento de la lámina de colágeno no se relacionó con la gravedad de la enfermedad. Si bien se encontraron hiperplasia de células endocrinas y cambios epiteliales indefinidos de displasia, no se documentó un riesgo aumentado de neoplasias. En la endoscopia, se observa engrosamiento de la mucosa comprometida con un aspecto nodular y difuso, que involucra principalmente al cuerpo gástrico. El aspecto nodular de la mucosa gástrica parece ser característico de la gastritis colágena, especialmente en niños y adolescentes. Se desconoce la causa del patrón endoscópico nodular. Otros hallazgos endoscópicos fueron eritema de la mucosa gástrica, erosiones, hemorragias, úlceras y exudados. La mediana de la edad de diagnóstico de la gastritis colágena fue de 17 años. En los niños y adolescentes, la gastritis colágena se presenta con dispepsia y anemia debido al sangrado gastrointestinal superior, más dolor epigástrico y signos endoscópicos de nodularidad, sin otros síntomas sistémicos. En cambio, en los adultos, la presentación es con más frecuencia con síntomas sistémicos, como pérdida de peso y diarrea.

El esprúe colágeno también se considera un trastorno crónico, cuya presentación generalmente es con diarrea persistente acuosa y pérdida de peso secundario a la malabsorción. En la endoscopia, el esprúe colágeno se asocia con lesiones inespecíficas en la parte proximal del intestino delgado, como distribución en parche de mucosa de aspecto pálido. El esprúe colágeno comparte algunas características clínicas e histológicas con la enfermedad celíaca, como la atrofia de las vellosidades del intestino delgado. Debe presumirse el diagnóstico de esprúe colágeno en caso de falta de respuesta a la dieta sin gluten. Además, en el esprúe colágeno los anticuerpos para enfermedad celíaca son negativos. A diferencia de la gastritis colágena y la colitis colágena, se consideraba al esprúe colágeno como de mal pronóstico y asociado con neoplasias, como el linfoma de células T, pero los resultados de un estudio reciente, de gran tamaño y con un seguimiento de hasta 10 años, indicaron que el pronóstico no es tan malo. De hecho, la mayoría de los pacientes tiene una respuesta favorable a los corticoides y los inmunomoduladores. Siempre debe excluirse la presencia de enfermedad celíaca oculta por las consecuencias terapéuticas, ya que en estos casos la dieta sin gluten puede ser suficiente para resolver los síntomas clínicos. El esprúe colágeno aislado es más frecuente en personas mayores (mediana de la edad de 62 años).

 

Histopatología

El diagnóstico de gastritis colágena y de esprúe colágeno se realiza por los hallazgos histológicos distintivos, tales como el aumento en el depósito de colágeno debajo de la membrana basal. Este depósito de colágeno ya puede visualizarse en la tinción de rutina con hematoxilina y eosina, pero puede mejorarse con tinciones especiales. Generalmente, se considera como criterio diagnóstico un ancho mínimo de 10 µm de grosor de la banda de colágeno, en comparación con 3 a 7 µm en los controles. Las bandas de colágeno tienden a ser irregulares y focales, con un patrón desigual en el borde inferior y con frecuencia atrapamiento de elementos de la lámina propia y pequeños capilares. Otros hallazgos histológicos inespecíficos son el engrosamiento de la mucosa, la linfocitosis intraepitelial y el daño epitelial en la superficie, con aplanamiento y desprendimiento. En la lámina propia, la respuesta celular inflamatoria es con predominio de un infiltrado mononuclear, con pocos neutrófilos y eosinófilos. El patrón histológico del depósito de colágeno subepitelial es similar al observado en el colon de los pacientes con colitis colágena. El hallazgo de depósitos de colágeno focales en las biopsias del duodeno no es específico de esprúe colágeno, pero es inusual en la enfermedad celíaca típica. Además, el adelgazamiento de la mucosa con aspecto atrófico contrasta con la hiperplasia de las criptas de la enfermedad celíaca. La característica histológica de la colitis linfocítica es la linfocitosis intraepitelial difusa, con una relación de linfocitos T CD3+/CD8+ superior a 20 por 100 células epiteliales de superficie, mientras que en la colitis colágena la linfocitosis intraepitelial difusa es menos pronunciada y el hallazgo histológico distintivo es el engrosamiento del colágeno subepitelial.

 

Tratamiento

El tratamiento de la gastroenteritis colágena proximal no se determinó en ensayos controlados y aleatorizados. Entre las terapias utilizadas se describieron varias con efecto antiinflamatorio, como los corticoides y los inmunomoduladores (tiopurinas), y se logró el alivio de los síntomas con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones. Recientemente, se incluyó en el arsenal terapéutico al inhibidor del factor de necrosis tumoral, infliximab, con estudios que provinieron de modelos experimentales. Puede requerirse el suplemento con hierro en el caso de anemia asociada con las gastroenteritis colágenas proximales.

 

Discusión y conclusión

Señalan los autores, que cuando se evalúa a un paciente con dolor epigástrico, dispepsia, anemia, sangrado gastrointestinal superior, pérdida de peso progresiva y diarrea crónica y con una endoscopia con nodularidad de la mucosa gástrica o duodenal, debe presumirse el diagnóstico de gastroenteritis colágena proximal. En tales casos deben obtenerse biopsias para arribar al diagnóstico correcto.

En conjunto, los resultados de esta reseña sistemática indican que las gastroenteritis colágenas proximales son procesos benignos y que, con las opciones terapéuticas actuales, no tienen el mal pronóstico que solían tener. Sólo una minoría de pacientes con esprúe colágeno fallece, con frecuencia debido a la desnutrición. Debe considerarse el diagnóstico de gastritis colágena en las personas jóvenes, mientras que el esprúe colágeno y la colitis colágena son más frecuentes en las personas mayores. La etiología de las gastroenteritis colágenas es desconocida, pero las reacciones inmunes y autoinmunes pueden estar implicadas en su patogénesis. La activación inmune puede llevar a un estado fibroinflamatorio. La hipótesis más aceptada es que las gastroenteritis colágenas tienen una base inmune o autoinmune acoplada con un cambio local hacia un fenotipo colágeno del linaje de fibroblastos en el subepitelio. Todavía son motivo de controversia los mecanismos subyacentes al depósito de colágeno.

En conclusión, la gastritis colágena y el esprúe colágeno son más frecuentes en las mujeres y tienen similitudes clínicas con otras enfermedades como el síndrome de intestino irritable y la enfermedad celíaca. Para arribar a un diagnóstico correcto se recomienda la obtención de biopsias durante las endoscopias en los pacientes con síntomas inespecíficos de dispepsia, diarrea y signos endoscópicos de nodularidad de la mucosa gástrica o duodenal. El pronóstico de ambos trastornos no es tan malo como se presumía previamente.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología