Revisión Bibliográfica sobre Diagnóstico y Clasificación de Osteonecrosis Maxilar Asociada a Bifosfonatos

• TITULO : Revisión Bibliográfica sobre Diagnóstico y Clasificación de Osteonecrosis Maxilar Asociada a Bifosfonatos
• AUTOR : Gavalda C, Bagán J
• TITULO ORIGINAL : Concept, Diagnosis and Classification of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaws. A Review of the Literature
• CITA : Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, Ene 2016
• MICRO :  Desde el 2006 varias sociedades y paneles de expertos han propuesto un número de descripciones clínicas para definir la osteonecrosis del maxilar. No obstante, no se ha llegado a un acuerdo con respecto a la definición y clasificación de la enfermedad.

Introducción 

Los bifosfonatos (BF) son análogos de pirofosfato que modulan el metabolismo óseo. Suelen indicarse para ciertas enfermedades que se asocian con resorción ósea como la osteoporosis o la enfermedad de Paget (por vía oral) o la hipercalcemia asociada con neoplasias, tales como mieloma múltiple y metástasis óseas secundarias a tumores sólidos de mama u otras localizaciones (por vía intravenosa). El mecanismo de acción comprende la inhibición de la resorción ósea al limitar la actividad de los osteoclastos y se considera que también ejercen efectos antiangiogénicos.

Existen otros agentes antirresortivos con similares indicaciones, como denosumab, un inhibidor del ligando del receptor del activador del factor nuclear Kappa-B (RANKL), que ha sido incluido como opción para prevenir trastornos óseos, como fractura de cadera o vertebral, y se administra por vía subcutánea una vez cada 6 meses para tratar la osteoporosis.

Los fármacos antirresortivos pueden producir efectos adversos como trastornos gastrointestinales u osteonecrosis del maxilar (OM). Esta última se define como un área de hueso expuesto o necrótico que no se cura dentro de 8 semanas en pacientes que han recibido tratamiento con BF en ausencia de radioterapia a nivel del maxilar. El mecanismo implicado parece ser la inhibición del remodelado óseo mediado por osteoclastos con la consiguiente esclerosis e isquemia ósea. Esto puede explicar el riesgo aumentado de OM cuando los BF se administran en combinación con agentes antiangiogénicos como bevacizumab o sunitinib.

La prevalencia de OM es mucho mayor en pacientes tratados con BF administrados por vía intravenosa que por vía oral. De hecho, algunos autores consideran que la asociación entre los BF orales y la OM es insignificante. No obstante, en un estudio europeo multicéntrico 7.8% de los casos de OM fueron atribuidos a BF por vía oral indicados para la osteoporosis. Por tanto, la implicancia clínica de la vía oral no debe ser subestimada.

Los factores de riesgo sistémicos para OM comprenden el tipo de BF, la vía de administración, la duración del tratamiento, la dosis acumulada, la enfermedad de base, terapias concomitantes, tabaquismo, alcohol, sexo, edad, factores genéticos, entre otros. Los factores de riesgo locales para OM incluyen cirugía dentoalveolar (especialmente extracciones) así como infección dental o periodontal y prótesis dentales. La cirugía dentoalveolar es el factor de riesgo principal para OM en pacientes con cáncer que realizan tratamiento antirresortivo.

Materiales y Métodos

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en bases de datos electrónicas. Los criterios de inclusión comprendieron: artículos en inglés o español entre 2006 y 2015, revisiones, metanálisis, estudios en seres humanos y documentos de consenso.

En total identificaron 675 artículos, y finalmente incluyeron 26 artículos.

Discusión

Los primeros casos de OM debido a BF fueron publicados por Marx en 2003 y desde entonces, han surgido un número creciente de artículos al respecto. Desde 2006 varias sociedades y paneles de expertos han propuesto un número de descripciones clínicas para definir esta nueva entidad, como dolor, inflamación de tejidos blandos, movilidad dental, supuración, exposición ósea, así como también ulceración de la mucosa y alteraciones sensoriales. No obstante, no se ha llegado a un acuerdo con respecto a la definición de la enfermedad. En 2007,la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) definió a la OM relacionada con BF (OMBF) como la exposición de hueso necrótico en la región maxilofacial que persiste por más de 8 semanas en pacientes con terapia con BF actual o pasada y sin antecedentes de radioterapia de la región maxilar. En el mismo año, la American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) definió un «caso confirmado» de OMBF por la presencia de un área de hueso expuesto en la región maxilofacial que no se cura dentro de 8 semanas de haber sido identificado por un profesional de la salud en un paciente con tratamiento actual o pasado con BF sin antecedentes de radioterapia en la región. Un «caso sospechoso» fue definido con las mismas características pero presente por menos de 8 semanas.

En 2009, la AAOMS publicó una actualización del tema sin modificar la definición propuesta previamente y que se ha mantenido hasta 2014. Sin embargo, introdujeron un nuevo estadío (0) correspondiente a pacientes con síntomas pero sin hueso expuesto.

Varios autores consideraron que el término OMBF debería redefinirse para incluir a los pacientes en estadio 0. Sugirieron que la definición debería incluir no solo casos de hueso expuesto sino también aquellos con hueso necrótico sin exposición ósea. Además consideraron que el diagnóstico y la clasificación deberían basarse no solo en el cuadro clínico sino también en los hallazgos radiológicos.

Más aún, otros autores sugirieron que la OM puede manifestarse en ausencia de exposición de hueso, en particular en estadios tempranos, con fístulas, dolor y alteraciones radiográficas.

Como la OM también ha sido descripta en relación con otros agentes antirresortivos como denosumab o fármacos para el cáncer con efectos antiangiogénicos, como sunitinib, sorafenib, bevacizumab o sirolimus, algunos autores han propuesto otros términos como OM inducida por fármacos u OM asociada con agentes antirresortivos.

En 2014, la AAOMS propuso una modificación en la nomenclatura a favor del término OM relacionada con medicación (OMRM).

El diagnóstico es esencialmente clínico. Además, debe tenerse en cuenta que puede haber uno o más sitios de exposición ósea. Estos sitios pueden permanecer asintomáticos por periodos prolongados de tiempo, hasta años, o pueden manifestarse signos y síntomas antes de que aparezca OM clínicamente detectable.

Los hallazgos radiográficos oscilan desde radiotransparencia o radioopacidad variables hasta la ausencia de signos radiológicos.

La exposición de hueso necrótico suele ocurrir luego de cirugía dentoalveolar, como extracciones o colocación de implantes dentales, aunque puede ser espontánea. Las localizaciones más frecuentes son la mandíbula (62 a 82% de los casos), el maxilar (8 a 18% de los casos), o ambos (hasta 20% de los casos) con un predominio de las regiones molar y premolar. El hueso expuesto suele estar colonizado por bacterias de la cavidad oral, lo que da origen a infecciones secundarias.

Los diagnósticos diferenciales comprenden osteítis alveolar, sinusitis, osteomielitis, periodontitis/gingivitis, enfermedad periapical causada por caries, mucositis, osteoradionecrosis o enfermedad de la articulación temporomandibular.

Un aspecto controvertido en el diagnóstico de OM es la ausencia de hueso expuesto. La mayoría de los autores aceptan la definición de OM propuesta por la AAOMS en 2007, «un área de hueso expuesto…». Sin embargo, algunos investigadores han sugerido que la OM puede manifestarse sin exposición ósea, en particular en los estadios tempranos de la enfermedad. También fueron descriptos casos de pacientes con estadio 3 sin exposición ósea. Estos autores sugirieron que existe una variante de OM sin exposición ósea. Otros autores indicaron que la proporción de OM sin exposición ósea podría ser alta (29% a 45% de todos los casos de OM). Por último, en la actualización de 2014 de la definición de la AAOMS, se modificó la definición de OM con la inclusión de casos sin exposición ósea.

Otro aspecto controvertido en el diagnóstico es la necesidad de la confirmación radiológica del diagnóstico. En 2006, se sugirió que los estudios radiográficos panorámicos y periapicales podrían no revelar cambios significativos en los estadios tempranos de OM. De acuerdo con otros autores, en presencia de enfermedad establecida, no se requieren estudios por imágenes con propósitos diagnósticos dado que la presencia de hueso expuesto y otras manifestaciones clínicas son suficientes para identificar la OM. No obstante, reconocieron que dichas técnicas pueden ser importantes en la identificación temprana de la OM.

Otros autores emplearon estudios por imágenes en pacientes de este tipo tales como tomografía computarizada, resonancia magnética, centellograma y radiografía panorámica y periapical. La tomografía resultó superior a la radiografía, con detección de lesiones en el doble de los pacientes. En todos los casos la tomografía detectó alteraciones estructurales del hueso trabecular y erosión cortical. Las radiografías panorámicas no detectaron secuestro óseo en casi la mitad de los casos. La reacción perióstica intensa fue un hallazgo frecuente. La resonancia magnética permite detectar compromiso de la médula ósea y de los tejidos blandos, nervios y adenopatías. El centellograma óseo con tecnecio 99 muestra aumento de captación entre los días 10 a 14 antes de que la pérdida mineral ósea se torne significativa para ser detectable en las radiografías. El problema con el centellograma es la falta de especificidad y la baja resolución.

Con respecto a la clasificación de la OM, aún no ha surgido una clasificación o sistema de estadificación para el empleo por todos los profesionales, si bien la mayoría de los estudios se basan en la clasificación de AAOMS. Los autores consideran que el estadio 0 debería suprimirse y que la clasificación de OM debería comprender 3 estadios independientemente de si existe o no exposición ósea. Más aún, recomiendan establecer el diagnóstico no sólo sobre la base de los datos clínicos sino también de los hallazgos tomográficos, ya que esta técnica de diagnóstico por imágenes ofrece mayor información respecto de la extensión y gravedad del trastorno.

Los autores concluyen que se requieren más estudios y consensos para adoptar una única clasificación internacional que permita la realización y comparación de estudios epidemiológicos y que contribuya al proceso de toma de decisiones terapéuticas.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología