Revisión de la Eficacia Clínica del Acido Tranexámico

• TITULO : Revisión de la Eficacia Clínica del Acido Tranexámico
• AUTOR : McCormack PL
• TITULO ORIGINAL : Tranexamic Acid: A Review of its Use in the Treatment of Hyperfibrinolysis
• CITA : Drugs 72(5):585-617, Mar 2012

Introducción

La hemostasia requiere un equilibrio entre el sistema de la coagulación y el sistema fibrinolítico. La activación de la cascada de la coagulación en los sitios de lesión tisular desencadena la formación de trombina, que convierte el fibrinógeno en monómeros de fibrina. En cambio, el sistema fibrinolítico se activa en presencia de estos depósitos de fibrina, con el fin de mantener la permeabilidad vascular. El plasminógeno incluido en el coágulo se une con residuos de lisina de la superficie de la molécula de fibrina y, en presencia de activadores, se convierte en plasmina. Los fragmentos de fibrina resultantes se degradan y son removidos de la circulación. La fibrinólisis es regulada por el inhibidor del activador del plasminógeno y los inhibidores de las plasmina.

La disolución excesiva de la fibrina generada con fines hemostáticos se denomina hiperfibrinólisis. Esta afección puede controlarse mediante la administración de fármacos antifibrinolíticos, que estabilizan la fibrina incluida en los coágulos. Los productos disponibles incluyen el ácido tranexámico y el ácido épsilon-amino-caproico y actúan mediante la inhibición de la actividad de la plasmina. Las indicaciones del ácido tranexámico varían en función de los distintos países. En esta revisión se presenta una evaluación de la eficacia y la tolerabilidad del fármaco, así como de sus propiedades farmacológicas.

 

Farmacodinamia y farmacocinética

El ácido tranexámico es un análogo sintético de la lisina que se une de modo reversible con el plasminógeno e impide su interacción con la fibrina. Como consecuencia, se inhibe la disolución de la fibrina que conforma los coágulos de sangre. La potencia de unión del ácido tranexámico con el plasminógeno es superior a la de otros productos antifibrinolíticos, como el ácido épsilon-amino-caproico. En otro orden, se señala que el ácido tranexámico también actúa como inhibidor competitivo de la activación del tripsinógeno por acción de la enteroquinasa. La actividad inhibitoria sobre la fibrinólisis se demuestra en función de la reducción de los niveles circulantes del dímero D, un producto de degradación de la fibrina.

Además, el ácido tranexámico se absorbe en forma rápida tras la administración por vía oral o intramuscular, con una vida media de eliminación de 2 a 3 horas. La absorción no se modifica por la ingesta conjunta de alimentos. Sólo el 3% del ácido tranexámico circula unido a proteínas plasmáticas, con un volumen de distribución de 0.39 l/kg. Se advierte que el fármaco atraviesa la placenta, la barrera hematoencefálica y presenta concentraciones detectables en el ojo.

Sólo una proporción reducida del ácido tranexámico se metaboliza, por lo que más del 95% de la dosis administrada se elimina por excreción renal en forma inalterada. Sin embargo, se admite la posibilidad de interacciones farmacodinámicas con otras moléculas, como aquellas que incrementan el riesgo trombótico (anticonceptivos orales, trombina, concentrados de factor IX). Asimismo, el ácido tranexámico puede incrementar la actividad procoagulante de la tretinoína en pacientes con leucemia aguda promielocítica.

 

Eficacia terapéutica

En función de los estudios clínicos aleatorizados y controlados más recientes, la mayor parte de los protocolos de investigación se ha concentrado en definir la eficacia del ácido tranexámico para reducir la hemorragia asociada con procedimientos quirúrgicos. La cirugía cardíaca requiere, en general, de la aplicación de circulación extracorpórea (CEC), que se relaciona con hemorragia antes o después de la intervención y con la necesidad de transfusiones. De acuerdo con los resultados de los estudios disponibles en pacientes adultos, el ácido tranexámico se asoció con la reducción significativa tanto del volumen de sangrado antes o después de la intervención como de la cantidad de unidades de glóbulos rojos transfundidos, cuando se lo comparó con el placebo o con las técnicas de autotransfusión. En la población pediátrica se comprobó, en un estudio con gran cantidad de participantes, que la terapia con ácido tranexámico permitía reducir la pérdida de sangre, si bien no modificó la necesidad de transfusiones.

En otro orden, se destaca que el ácido tranexámico parece constituir una estrategia significativamente superior a la desmopresina en relación con la reducción del volumen de hemorragia y de los requerimientos de transfusiones. De todos modos, mientras que en algunos protocolos aleatorizados y comparativos se advirtió que el ácido tranexámico fue más eficaz que el ácido épsilon-amino-caproico, esta diferencia no se demostró en otros ensayos similares.

Se reconoce que, aunque la cirugía de revascularización miocárdica sin CEC se relaciona con menor hemorragia posquirúrgica, la terapia con ácido tranexámico aun permitió una disminución del volumen de sangrado y, en algunos estudios, de los requerimientos de transfusiones, cuando se lo comparó con la administración de placebo. En un metanálisis en el que se incluyeron 25 estudios aleatorizados y 4 ensayos de observación, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, el ácido tranexámico se asoció con la reducción significativa de la hemorragia, la necesidad de reoperaciones por sangrado y los requerimientos de transfusiones de glóbulos rojos, plasma fresco congelado o crioprecipitados. De todos modos, se admite que no se ha definido el esquema ideal de indicación del fármaco en estos pacientes, con variabilidad en la dosis y las formas de administración.

En otro orden, en ensayos clínicos con gran cantidad de participantes se ha descrito que el ácido tranexámico, en general, se ha vinculado con la disminución tanto de la hemorragia quirúrgica como de la necesidad de transfusiones en procedimientos de cirugía ortopédica, neurológica, hepática y prostática. En estos estudios, también se percibió una acentuada variabilidad en términos de la vía de administración (intravenosa, oral o tópica), así como en la modalidad (dosis única o múltiple, indicación prequirúrgica o posoperatoria). Se agrega que, en modelos de comparación directa, no se demostraron diferencias entre el ácido tranexámico y otros antifibrinolíticos. Los autores agregan que, en individuos con mayor riesgo de hemorragia (pacientes anticoagulados o hemofílicos), la administración de ácido tranexámico por vía intravenosa, oral o local se ha correlacionado con menor volumen de hemorragia en procedimientos odontológicos.

En mujeres con afecciones ginecológicas relacionadas con incremento de la fibrinólisis, como la hipermenorrea, el endoceptivo liberador de levonorgestrel se considera el tratamiento más eficaz de esta afección. No obstante, su uso se asocia con amenorrea en aproximadamente la mitad de las pacientes. Se ha observado que la administración de ácido tranexámico durante 4 a 5 días en el ciclo menstrual representa un tratamiento farmacológico eficaz y superior al uso de desmopresina intranasal o ácido mefenámico, sin inducción de amenorrea. En este contexto, se ha demostrado también la eficacia del ácido tranexámico en mujeres con hemorragia puerperal y en pacientes con metrorragia irregular secundaria al uso de anticonceptivos implantados o en formulaciones de depósito. Se advierte que no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados y de la información científica necesaria para recomendar la indicación de ácido tranexámico para las hemorragias del embarazo.

De igual forma, no se dispone de ensayos recientes acerca de la terapia con este fármaco en sujetos con hemorragia del tracto digestivo superior. Asimismo, aunque se ha informado que el ácido tranexámico reduce la tasa de resangrado en individuos con hemorragia subaracnoidea, no se han comprobado beneficios a largo plazo; por consiguiente, su utilidad en estos casos es incierta.

Los expertos destacan que en el estudio Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2 (CRASH-2), la terapia con ácido tranexámico se correlacionó con reducción significativa de la mortalidad general y de la letalidad asociada con hemorragias en individuos adultos hospitalizados por trauma. En un análisis secundario de los datos de este protocolo se advirtió que la administración precoz se relacionó con mejor pronóstico; por el contrario, su indicación después de las 3 horas podría relacionarse con mayor riesgo de mortalidad.

 

Tolerabilidad

El ácido tranexámico se considera un fármaco bien tolerado. En la mayor parte de los estudios aleatorizados y controlados no se han informado diferencias significativas entre este producto y el placebo en relación con los efectos adversos. Las cefaleas leves a moderadas y los síntomas gastrointestinales son las reacciones adversas de mayor prevalencia en los estudios clínicos. Si bien se postula la posibilidad teórica de un mayor riesgo de episodios de tromboembolismo, esta probabilidad no ha sido confirmada. Sin embargo, en los ensayos que incluyeron pacientes sometidos a cirugía cardíaca se ha descrito una mayor incidencia de convulsiones en el período posoperatorio en sujetos que recibieron ácido tranexámico. Dado que el fármaco penetra la barrera hematoencefálica y la inducción de convulsiones depende de la dosis, se destaca la necesidad de utilizar la menor dosis posible de ácido tranexámico para lograr su efecto antifibrinolítico con reducción de la exposición del sistema nervioso central.

 

Conclusiones

De acuerdo con la información disponible, el ácido tranexámico constituye una estrategia farmacológica eficaz y bien tolerada para reducir el riesgo de hemorragia excesiva en distintos contextos relacionados con incremento de la fibrinólisis.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Farmacología - Hematología