Revisión de la Terapia Farmacológica y Otras Consideraciones de la Osteoporosis en los Pacientes Añosos

• AUTOR : Gates B, Sonnett T, DuVall C, Dobbins E
• TITULO ORIGINAL : Review of Osteoporosis Pharmacotherapy for Geriatric Patients
• CITA : American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 7(6):293-323, Dic 2009
• MICRO : Esta revisión demuestra que las opciones terapéuticas disponibles en Estados Unidos para el tratamiento de la osteoporosis resultan adecuadas en los pacientes añosos, aunque se advierte que existen escasos estudios en mayores de 80 años. Cualquier intervención en esta población, por lo tanto, debe ser evaluada con precaución.

 

Introducción

La osteoporosis constituye un problema médico relevante en los pacientes añosos por el riesgo de caídas y fracturas que involucra.

La fractura de cadera es la lesión secundaria a esta enfermedad que mayor impacto tiene sobre la calidad de vida. Sin embargo, de acuerdo con los resultados de un estudio previo, las fracturas en otros sitios ocasionaron una mayor morbilidad que las fracturas de cadera en sujetos de hasta 75 años. Algunos estudios epidemiológicos demuestran que cualquier tipo de fractura provoca un aumento del riesgo subsiguiente de presentar nuevas fracturas.

El objetivo de este trabajo fue revisar los resultados de los estudios clínicos más importantes en los que se evaluaron las posibilidades terapéuticas disponibles en Estados Unidos para tratar la osteoporosis en sujetos de edad avanzada.

Métodos

Los investigadores buscaron y recolectaron datos de diversas publicaciones en inglés (MEDLINE y Web of Science) y analizaron ensayos clínicos que evaluaron los tratamientos de la osteoporosis aprobados por la Food and Drug Administration (FDA).

Resultados

Fisiopatología

Los huesos son estructuras sólidas, pero se encuentran en constante remodelación. Con el envejecimiento, la cantidad de hueso formado por los osteoblastos es inferior a la resorción promovida por los osteoclastos.

La carencia de estrógenos aumenta la vida media de los osteoclastos. En consecuencia, durante la menopausia hay un incremento de la remodelación de la matriz ósea y un descenso de su síntesis, hecho que expone a las mujeres a un mayor riesgo de padecer osteoporosis.

Diagnóstico de osteoporosis

La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone a la densidad mineral ósea (DMO) como la principal herramienta diagnóstica de la enfermedad. El resultado de dicho estudio se expresan como T-score (que representa el número de desvíos estándar [DE] por encima o por debajo de la DMO media de una mujer caucásica joven y sana). La OMS define como osteoporosis la presencia de un T-score > 2.5 DE por debajo de la media, mientras que cuando el T-score está entre 1.0 y 2.5 DE por debajo de la media se considera que hay osteopenia.

Existen dos tipos de osteoporosis. La osteoporosis primaria surge cuando hay remodelación ósea a una velocidad normal, pero su deposición resulta insuficiente. Entre los factores de riesgo de esta entidad se encuentran la menopausia, una historia familiar de osteoporosis, un índice de masa corporal (IMC) bajo, antecedentes de tabaquismo, ingesta insuficiente de calcio y vitamina D, y sedentarismo. La osteoporosis secundaria, en cambio, se produce cuando hay una remodelación excesiva. Es secundaria a otras afecciones o medicaciones, entre estas últimas se citan los corticosteroides y los anticonvulsivos como las más importantes.

Detección sistemática de osteoporosis y seguimiento

En general, las normas de diagnóstico y tratamiento actuales recomiendan determinar la DMO tanto en los hombres como en las mujeres mayores de 65 años, aunque si existen factores de riesgo este estudio se debe indicar aún antes. La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) es la prueba de elección para determinar la DMO, ya que es el método mejor validado en su vinculación con las fracturas

La National Osteoporosis Foundation (NOF) de Estados Unidos recomienda repetir la medición de la DMO cada 2 años.

Modificación del estilo de vida y los factores de riesgo

Ingesta adecuada de calcio

La Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos recomienda el consumo de 1 200 a 2 500 mg de calcio elemental por día en las mujeres > 50 años, a fin de mantener una estructura ósea saludable. Mediante la revisión de más de 20 estudios, se encontró que las mujeres posmenopáusicas que recibían suplementos de calcio tuvieron menor pérdida de masa ósea en comparación con las que no lo recibían.

Respecto de la absorción de diferentes fórmulas farmacológicas en pacientes ancianos, la información disponible señala que el citrato de calcio se absorbe mejor que el carbonato de calcio cuando el estómago está vacío, pero no existen diferencias cuando estos productos se ingieren con las comidas.

Ingesta adecuada de vitamina D

Las concentraciones de 25-OH vitamina D (25-OH D) pueden variar entre diferentes individuos dado que su nivel depende de la exposición a los rayos ultravioleta (UV), la cantidad ingerida y las posibles comorbilidades que modifiquen su absorción. El Institute of Medicine´s Food and Nutrition Board recomienda que los individuos de entre 50 y 70 años ingieran 400 UI (10 µg) de calciferol, y los > de 70 años 600 UI (15 µg). Algunos datos recientes señalan que quienes tienen déficit de esta vitamina necesitarían 1 000 a 2 000 UI (40 a 80 µg) de reposición diaria para alcanzar niveles plasmáticos de 25-OH D de 30 ng/ml (75 nmol/l) además de evaluaciones anuales.

Uno de los metanálisis citados por los autores indicó que dosis de vitamina D > 400 UI/día podrían reducir el riesgo de fractura de cadera y de áreas no vertebrales. Otro metanálisis demostró que el odds ratio de caídas en pacientes que consumían suplemento vitamínico fue de 0.78 (intervalo de confianza del 95%, 0.64 a 0.92; p = 0. 007).

El ejercicio reduce la tasa de caídas y el riesgo de sufrir fracturas

Los ejercicios que fortalecen la musculatura se asociaron con una disminución de la tasa de caídas y del riesgo de sufrir fracturas. Algunos estudios prospectivos y de casos y controles indican que la actividad física se asoció con una disminución de hasta el 40% del riesgo de fractura de cadera en comparación con un estilo de vida sedentario.

Otras medidas preventivas

La prevención de caídas implica el abordaje de diversas enfermedades y condiciones físicas, y la identificación y prevención de los factores de riesgo resulta fundamental.

Promover que el paciente abandone el tabaco resulta beneficioso para la salud global, y en este aspecto en particular, algunos estudios aseguran que la absorción del calcio es menor en fumadores. En cambio, el consumo moderado de alcohol -a diferencia del elevado- favorece la formación de una matriz ósea saludable.

Fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis

La NOF elaboró pautas de tratamiento conformes con los nuevos criterios de la OMS para determinar en qué momento es conveniente iniciar el tratamiento: fractura vertebral o de cadera; T-score < 2.5 en el cuello femoral o en la columna, luego de excluir causas secundarias; masa ósea baja (T-score entre 1.0 y 2.5 en el cuello femoral o en la columna) y una probabilidad a 10 años de fractura de cadera >3% o de fractura grave asociada a osteoporosis > 20%).

Bifosfonatos

Estos compuestos actúan de manera análoga al pirofosfato inorgánico: se unen a los cristales de hidroxiapatita en la matriz ósea y evitan el depósito de calcio en ese sitio, lo que impide la destrucción de los cristales y la resorción ósea. Por otra parte, cuando los osteoclastos actúan y fagocitan el fármaco, provocan la apoptosis del fagocito.

Luego de analizar una extensa cantidad de publicaciones que respaldan la eficacia de estos fármacos, los autores concluyen señalando que todas estas drogas son eficaces en el tratamiento de la osteoporosis, y que en los pacientes de 70 a 79 años, el risedronato fue beneficioso en términos de fracturas vertebrales.

Otros agentes

Raloxifeno

El raloxifeno es un modulador de los receptores de estrógenos que inhibe de forma competitiva al 17-beta estradiol. En el hueso promueve la apoptosis de los osteoclastos y la diferenciación de los osteoblastos, y disminuye así la resorción ósea.

Diversos estudios sugieren que este fármaco aumenta la DMO y reduce el riesgo y la frecuencia de fracturas vertebrales. Como esta droga también se indica en mujeres posmenopáusicas con un riesgo elevado de padecer cáncer de mama sensible a los estrógenos, constituye una medida terapéutica beneficiosa en este grupo poblacional.

Terapia con estrógenos

En la actualidad, la terapia estrogénica como tratamiento de la osteoporosis no está recomendada.

Calcitonina

Este compuesto, administrado por vía nasal, demostró ser eficaz para mantener la microarquitectura del hueso trabecular.

Teriparatida

La teriparatida es un agente recombinante de la porción aminoterminal de la hormona paratiroidea (PTH). Es eficaz tanto para las fracturas vertebrales como para las de nueva presentación localizadas en otros sitios en mujeres > 75 años.

Aspectos farmacoeconómicos del tratamiento de la osteoporosis

Un metanálisis comprobó la rentabilidad de los bifosfonatos, principalmente del alendronato, en comparación con la ausencia de tratamiento.

El raloxifeno presentó el beneficio adicional de poder ser utilizado en el cáncer de mama y ser económico para indicar en pacientes > 60 años. Otras investigaciones compararon la capacidad del régimen terapéutico secuencial de teriparatide y alendronato con la de este último como monoterapia para reducir los gastos. Se vio que la intervención combinada fue más rentable en mujeres con osteoporosis grave.

Consideraciones farmacocinéticas

En personas añosas no hay recomendaciones formales de modificar las dosis de los fármacos, aunque algunos fabricantes advierten acerca de la potencial sensibilidad de estos pacientes a los fármacos. Los efectos adversos pueden no haber sido descriptos dada la escasez de estudios en mayores de 80 años.

Discusión y Conclusión

Los autores señalan que existen suficientes pruebas para afirmar que la terapia farmacológica es efectiva como tratamiento de la osteoporosis en la población anciana, y que la rentabilidad de estos agentes se incrementa con la edad del paciente. Sin embargo, consideran necesario destacar que la media de edad de los pacientes estudiados fue de 70 años, por lo que en el caso de pacientes mayores de 80 años, las conclusiones surgen de extrapolaciones, más que de datos obtenidos para esta franja etaria.

Para concluir, los expertos señalan que la osteoporosis tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes añosos y que, si bien un gran número de publicaciones avalan el empleo de distintos agentes para tratar dicha afección en esta población, los estudios realizados en mayores de 80 años y en sujetos con comorbilidades importantes son escasos. Por lo tanto, la decisión de comenzar el tratamiento en estos últimos casos debería ponderar el riesgo que estos fármacos conllevan.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Geriatría