Revisión de las Diferentes Estrategias de Reperfusión en el Infarto de Miocardio

• AUTOR: Kashani A, Giugliano RP
• TITULO ORIGINAL: Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update on Pharmacoinvasive Recanalization
• CITA: American Journal of Cardiovascular Drugs 8(3):187-197, 2008
• MICRO: Múltiples estrategias han demostrado ser beneficiosas en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, por lo que es necesario evaluar individualmente a cada paciente para elegir la más adecuada.

Introducción

Si se tiene en cuenta que el principal objetivo de la terapia de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) es la recuperación temprana del flujo sanguíneo epicárdico, las normas actualizadas en 2004 para el tratamiento de los pacientes aportan recomendaciones detalladas para la correcta elección de una estrategia de reperfusión precoz, basada en dos variables: 1) el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y 2) las demoras adicionales secundarias al traslado hacia un centro especializado en intervención coronaria percutánea (ICP). En los pacientes en los que se esperan demoras hasta la reperfusión mecánica se sugieren tratamientos auxiliares (drogas fibrinolíticas, inhibidores de la glicoproteína [GP] IIb/IIIa o la combinación de ambos, en dosis reducidas).

Para elaborar este artículo de revisión, los estudios utilizados que cumplieron los requisitos fueron obtenidos de búsquedas bibliográficas en Medline, EMBASE, Cochrane Library y los sitios de internet de Clinical Trials y de la Food and Drug Administration. Posteriormente se seleccionaron los trabajos publicados entre 1966 y diciembre de 2006 y se utilizaron los términos «fibrinólisis», «trombólisis», «inhibidores de la GP IIb/IIIa», «ICP facilitada», «ICP farmacoinvasiva» e «ICP primaria» para delimitar la búsqueda.

Monoterapia con fibrinolíticos

La terapéutica con fibrinolíticos (administrada en conjunto con aspirina y heparina) constituye una indicación de clase I para el IMEST, dado que demostró una reducción de la mortalidad a corto plazo (35 días) del 18% (p < 0.00001) a pesar de incrementar el riesgo de hemorragia intracraneal en 3-10 episodios por cada 1 000 pacientes. Además, los nuevos fibrinolíticos (por ejemplo, reteplasa, lanoteplasa, tenecteplasa) han simplificado el tratamiento al ser administrados en bolo, por lo que disminuyeron los errores de medicación e hicieron factible el inicio de la terapia antes de la llegada al hospital, con una menor incidencia de hemorragia no cerebral. Sin embargo, algunos pacientes pueden no ser aptos para el tratamiento fibrinolítico, ya sea debido a un riesgo incrementado de sangrado o por demoras en la instauración de la terapéutica, hecho que resulta en la formación de un trombo organizado resistente a los agentes fibrinolíticos.

ICP primaria

La ICP también es considerada una indicación de clase I como estrategia de reperfusión en el IMEST, puesto que ha demostrado reducir la mortalidad, el reinfarto y el accidente cerebrovascular en comparación con los fibrinolíticos. Sin embargo, tanto el difícil acceso a un cateterismo de urgencia como las importantes demoras para iniciar la terapéutica limitan su utilización. Debe considerarse que si el retraso en la realización de la ICP supera en 60 minutos el probable inicio del tratamiento con fibrinolíticos, los pacientes obtendrán mayor beneficio con este último.

ICP de rutina luego de la fibrinólisis

Los primeros trabajos que evaluaron la ICP temprana luego del tratamiento fibrinolítico mostraron una alta incidencia de complicaciones, pero debe tenerse en cuenta que no se contaba en ese entonces con stents intracoronarios, antiagregantes plaquetarios potentes o protocolos con heparina y trombolíticos con buena tolerabilidad.

Recientemente, el estudio PACT evaluó pacientes que recibieron media dosis de activador tisular del plasminógeno recombinante o placebo, que luego fueron sometidos a ICP. A pesar de que se observó una mayor frecuencia de sujetos con flujo angiográfico TIMI > 2 en el grupo que recibió fibrinolíticos (61% contra 34%; p < 0.001), este hallazgo no conllevó beneficios clínicos.

El estudio GRACIA-1 demostró que los pacientes que recibieron ICP inmediatamente luego del tratamiento fibrinolítico presentaron menores índices de mortalidad, reinfarto o requerimientos de revascularización al año, en comparación con los sujetos tratados con fibrinolíticos y sometidos a ICP únicamente, en caso de isquemia confirmada. Se observaron hallazgos similares en el estudio GRACIA-2 que comparó la ICP luego del tratamiento fibrinolítico con la ICP primaria. En este trabajo se observaron mayores tasas de reperfusión en los sujetos tratados con fibrinolíticos, a pesar de que la menor incidencia de eventos clínicos en este grupo no alcanzó significación estadística.

Otro estudio que valoró la ICP de rutina luego del tratamiento con trombolíticos fue el CAPITAL-AMI. Esta investigación evaluó pacientes con IMEST que fueron sometidos a ICP luego del tratamiento con tenecteplasa, en comparación con aquellos que recibieron esta droga solamente. Se observó un descenso en las tasas de mortalidad, reinfarto, isquemia recurrente y accidente cerebrovascular, sin diferencias significativas en relación con el sangrado mayor o la hemorragia intracraneal.

Sin embargo, el estudio ASSENT-4-PCI, que comparó pacientes que recibieron trombolíticos en dosis plenas con posterior ICP con sujetos tratados exclusivamente con esta última, debió ser suspendido precozmente por observarse mayor mortalidad a 90 días, insuficiencia cardíaca congestiva o shock en el grupo que recibió trombolíticos. Este grupo también presentó mayor incidencia intrahospitalaria de accidentes cerebrovasculares, hemorragias intracraneales o sangrados de cualquier tipo.

Los autores adjudican los resultados adversos del estudio ASSENT-4-PCI a un probable efecto protrombótico de los agentes fibrinolíticos, en ausencia de inhibición plaquetaria adecuada. Otro aspecto que destacan es el hecho de que los retrasos en la iniciación del tratamiento son mayores en la práctica clínica que en los estudios publicados, por lo que una intervención farmacológica adecuada sería beneficiosa en pacientes sometidos a grandes demoras o con requerimientos de derivación a centros especializados en ICP.

Inhibidores de la GP IIb/IIIa

Los inhibidores de la GP IIb/IIIa se presentan como drogas de elección en el tratamiento del IMEST debido a que tanto la ruptura de la placa ateromatosa como la revascularización mecánica posterior son potentes estimulantes de la agregación plaquetaria.

Diversos trabajos mostraron una disminución en la mortalidad o las complicaciones cardiovasculares con la asociación del abciximab a la ICP primaria. En el estudio RAPPORT, 483 pacientes sometidos a angioplastia primaria fueron aleatorizados para recibir previamente abciximab o placebo y se observó que el punto final primario de muerte, reinfarto o requerimiento de revascularización del vaso responsable fue significativamente menor a los 7, 30 y 180 días, a pesar de una mayor incidencia de sangrado. Se observaron resultados similares en los estudios ADMIRAL y CADILLAC, en los que los pacientes con IMEST que recibieron abciximab antes de la ICP presentaron menor mortalidad a 30 días.

En forma paralela, múltiples metanálisis evaluaron los estudios que utilizaron abciximab antes de la realización de la ICP y en todos se registró un descenso en la mortalidad y de los eventos cardíacos mayores. Por otro lado, un metanálisis que valoró los resultados de los inhibidores de la GP IIb/IIIa en general no demostró diferencias significativas con la ICP primaria en términos de mortalidad, reinfarto o sangrado mayor.

Adicionalmente se valoró si es importante el momento del inicio del tratamiento con inhibidores de la GP IIb/IIIa. En un metanálisis que comparó la administración de estos últimos antes de trasladar al paciente a la sala de hemodinamia (temprana) contra su suministro previo a realizar la intervención (tardía), se observó que la administración temprana generó mejor flujo sanguíneo epicárdico, sin diferencias significativas en la mortalidad. Tanto en otro trabajo retrospectivo como en el estudio TITAN-TIMI-34 se observaron resultados similares, sin diferencias en la incidencia de sangrados mayores entre los grupos de administración temprana y tardía.

En consecuencia, las recomendaciones para el tratamiento del IMEST consideran una indicación clase IIa al uso de rutina de los inhibidores de la GP IIb/IIIa en pacientes que van a ser sometidos a una ICP.

Combinación de bajas dosis de fibrinolíticos e inhibidores de la GP IIb/IIIa

La combinación de ambos tratamientos en dosis bajas no ha demostrado disminuir la mortalidad ni los eventos clínicos, a pesar de generar una incidencia mayor de flujo TIMI 3 al inicio de la ICP. Sin embargo, en los dos estudios aleatorizados a gran escala que evaluaron la combinación de estas drogas se observó una incidencia significativamente mayor de episodios de sangrado, especialmente en los ancianos. El estudio FINESSE comparó pacientes sometidos a ICP que recibieron abciximab en la sala de hemodinamia, sujetos que recibieron abciximab en forma temprana antes de la ICP y pacientes tratados con media dosis de reteplasa y abciximab previo a la ICP. Este estudio debió suspenderse en forma prematura debido a las tasas más elevadas de episodios de sangrado mayor en el grupo que recibió reteplasa, sin beneficios en los parámetros clínicos.

Conclusión

Los autores afirman que el tratamiento con fibrinolíticos seguido de ICP debe ser considerado sólo en una población seleccionada, es decir, en aquellos pacientes que se hallen dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas y que se encuentren en plan de traslado a un centro especializado en ICP. Sin embargo, indican que incluso si el tratamiento con ICP se demora, los porcentajes de mortalidad, reinfarto o necesidad de revascularización no aumentan, a diferencia de lo observado cuando se demora la terapia trombolítica.

Por último consideran que, ante la ausencia de estudios clínicos a gran escala, se deben seguir las recomendaciones sobre el tratamiento del IMEST para la elección de la estrategia adecuada de reperfusión con base en las características clínicas del paciente, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y las demoras esperadas en el traslado a un centro especializado en ICP.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología