Revisión de las Diferentes Normativas de Hipertensión

• TITULO : Revisión de las Diferentes Normativas de Hipertensión
• AUTOR : Kjeldsen S, Feldman R, Williams B
• TITULO ORIGINAL : Updated National and International Hypertension Guidelines: A Review of Current Recommendations
• CITA : Drugs 74(17): 2033-2051, Nov 2014
• MICRO : Los autores evalúan similitudes y diferencias en las recomendaciones actuales acerca de hipertensión arterial en las normativas de diferentes partes del mundo.

Introducción y Objetivos

La prevalencia de hipertensión se encuentra en franco ascenso, pasando de 600 millones de individuos en 1980 a 1000 millones en 2008. A esta enfermedad se le atribuye aproximadamente la mitad de las muertes relacionadas con enfermedades cardíacas y accidente cerebrovascular. También se comprendió que tratar la hipertensión reduce eventos, y existen múltiples estrategias y programas para reducirla. En 2013 se actualizaron las normativas de diferentes sociedades médicas a nivel global, acerca de las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión. Los autores se plantearon como objetivo revisar dichas actualizaciones y brindar una opinión como especialistas para poder implementar en la práctica cotidiana estas normativas.

Herramientas para diagnóstico y tratamiento de la hipertensión

Todas las normativas utilizaron el punto de corte para hipertensión estadio 1 con cifras ≥ 140/90 mm Hg, y estadio 2 ≥160/100 mm Hg. Se refuerza para el diagnóstico la toma de la presión en diferentes visitas, con 1 a 4 semanas de diferencia. Existen controversias acerca del uso de los sistemas de monitoreo ambulatorio de presión para el diagnóstico y probablemente estén relacionados con la cobertura y necesidades económicas de cada región.

Umbrales de presión para iniciar el tratamiento

La mayoría de las normativas recomiendan cambios en el estilo de vida antes de indicar medicaciones (salvo las guías francesas y de Taiwán), pero ante la hipertensión estadio 2 todos recomiendan el inicio del tratamiento farmacológico. Con respecto a la edad, las normativas más moderadas como las NICE de Inglaterra o las europeas sugieren iniciar los fármacos sólo si la presión sistólica supera los 160 mm Hg en los individuos mayores de 80 años.

Edad y objetivos de presión

Es muy variable, algunas normativas refieren que no existen pruebas para modificar los tratamientos en función de la edad, mientras que otras sugieren un objetivo menor de 150/90 mm Hg en los adultos mayores.

Insuficiencia renal y diabetes

Debido a la falta de pruebas científicas, la intensidad de los tratamientos antihipertensivos se disminuyó a nivel general en estas poblaciones en las más recientes normativas. En la mayoría se indicó que el objetivo debe ser el mismo que la población general, menos de 140/90 mm Hg, mientras que las normativas chinas, taiwanesas y europeas utilizan un punto de corte de 130/80 mm Hg en esos casos.

Estrategias de modificación en el estilo de vida

Todas las normativas concuerdan en que es una herramienta complementaria y fundamental. Con respecto a la dieta, se refuerza el consumo de frutas y verduras y la reducción de grasas saturadas. Además, se recomienda la actividad física, la reducción del peso, del consumo de alcohol y de sodio, y la cesación tabáquica. La cantidad de sodio recomendada varía en las diferentes guías.

Recomendaciones acerca del tratamiento farmacológico

Todas las normativas recomiendan 4 grupos principales de fármacos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina (ARA), bloqueantes de canales de calcio (BCC) y diuréticos. Como los beneficios de la reducción de la presión son independientes del mecanismo específico, no diferencian ningún tipo de recomendación puntual hacia uno u otro como droga inicial.

Con respecto a los betabloqueantes (BB) existen grandes discrepancias. En la actualidad se reconoce que como antihipertensivos son menos eficaces, al igual que para evitar ACV y otors eventos cardiovasculares, y la tasa de efectos adversos (disminución de la libido, fatiga, menor tolerancia al ejercicio, aumento de peso, aumento de la incidencia de diabetes) es mayor que la de los otros grupos.

Existen algunas situaciones puntuales, por ejemplo, la recomendación de las guías inglesas, que optan por indapamida y clortalidona por sobre la hidroclorotiazida; por otro lado, ninguna guía establece diferencias y recomendaciones acerca de qué BB utilizar (a pesar del advenimiento de los nuevos BB con efectos aditivos beneficiosos como el carvedilol y el nebivolol).

Otros tipos de fármacos se recomiendan solo ante situaciones especiales, como los bloqueantes alfa 1 adrenérgicos, los vasodilatadores directos, los antialdosterónicos, y los agonistas alfa 2 adrenérgicos de acción central. Con respecto a la hidralazina sólo una de las guías la destaca, pero como cuarta droga debido a sus efectos adversos.

Un mensaje esencial de todas las normativas es la adhesión a los tratamientos instaurados, por lo que se prefieren los fármacos de administración en una sola toma diaria. Con respecto a la educación de los pacientes, las normativas francesas indican que se debe dedicar una consulta médica a la información acerca de la enfermedad y las medicaciones antes de iniciar los tratamientos. Además, los tratamientos deben adaptarse a las características y comorbilidades de los individuos. Otro punto clave es el hecho de alcanzar rápidamente las metas de tratamiento de la hipertensión, siendo el plazo recomendado muy variable (6 a 8 semanas a 6 meses). Una vez alcanzadas las metas, se sugiere el autocontrol ambulatorio asociado a las consultas regulares.

La mayoría de las normativas presentan algoritmos de tratamientos, que son útiles como herramientas terapéuticas y para estandarización a nivel nacional de los tratamientos. Además, resultan visualmente atractivos tanto para médicos como para pacientes.

Regímenes de tratamiento para la población general

No existen recomendaciones globales y puntuales acerca de qué droga usar como primera línea ni cuándo utilizar dos fármacos. También hay controversias en cuanto a si es necesario llegar a las dosis máximas de un fármaco para agregar otro, o uno y el otro en dosis moderadas, o ambas en un solo comprimido a dosis fijas. La mayoría recomiendan períodos entre 2 y 4 semanas para realizar las modificaciones terapéuticas. Con respecto al tipo de combinaciones, si bien no existen consensos, la mayoría sugiere no utilizar combinaciones de IECA y ARA, ni tiazidas con BB.

Cuando se requieren tres fármacos, las opciones más recomendadas son IECA o ARA con BCC y un diurético. En algunos casos se sugieren los bloqueantes alfa si otros tratamientos son inefectivos.

La combinación de fármacos en un solo comprimido es uno de los hitos fundamentales en la adhesión a los tratamientos. Algunos estudios recomiendan el uso de combinaciones desde el inicio del tratamiento. Igualmente, se reconoce que los costos de los tratamientos se incrementarían, por lo que algunas sociedades no los consideran.

Tratamientos para grupos específicos

En pacientes de etnia negra la mayoría recomiendan BCC o diuréticos (los IECA demostraron ser menos efectivos). En pacientes embarazadas se aconsejan BCC, BB (preferentemente labetalol por sobre otros), alfametildopa e hidralazina. Existe una fuerte recomendación acerca de no usar IECA, ARA (por riesgo de teratogenicidad) o diuréticos (por la disminución del volumen plasmático) en dicho grupo. En pacientes de edad avanzada, sólo algunas de las guías hacen recomendaciones puntuales, optando por los BCC o los diuréticos tiazídicos.

Con respecto a las comorbilidades, en insuficiencia renal se opta por IECA o ARA, mientras que en los pacientes con antecedentes coronarios se sugiere el uso de BB.

Algunas de las normativas destacan los casos de hipertensión resistente, y además de identificar la causa de base, se insiste en reforzar las modificaciones en el estilo de vida, y en agregar antialdosterónicos como la espironolactona al tratamiento. Por otro lado, una de las guías menciona la denervación renal en dichos pacientes como posibilidad terapéutica, pero aun es materia de gran controversia.

Conclusiones

Las normativas brindan una herramienta esencial para comunicar la información científica a los médicos que tratan cotidianamente a los pacientes hipertensos. En general concuerdan entre ellas, pero existen algunas discrepancias importantes, como el objetivo de presión, la intensidad del tratamiento, la diferenciación en los individuos de edad avanzada o no, así como la consideración de las comorbilidades.

Los especialistas que realizaron esta revisión resaltan que cada país tiene diferentes tasas de aceptación e implementación de las normativas locales o regionales, y recomiendan, entre otros mensajes, el avance en los recursos digitales para que dichas guías sean más «amigables», además de destacar el aporte de los estados dado el impacto en la morbimortalidad de esta enfermedad. Finalmente, resaltan que para mantener su credibilidad, las normativas deben actualizarse permanentemente, y evolucionar (no revolucionar).

Especialidad: Bibliografía - Cardiología