Revisión de las Opciones Terapéuticas para Controlar los Síntomas del Síndrome de Vejiga Hiperactiva

• AUTOR : Ouslander J
• TITULO ORIGINAL : Management of Overactive Bladder
• CITA : New England Journal of Medicine 350(8):786-799, Feb 2004
• MICRO : La comprensión de los mecanismos que provocan la aparición de los síntomas del síndrome de vejiga hiperactiva permite decidir la terapéutica y la elaboración de nuevos tratamientos.

Introducción

La International Incontinence Society (IIS) clasifica a la vejiga hiperactiva (VH) como un síndrome que no responde a una causa precisa y que se caracteriza por la presencia de incontinencia de urgencia, polaquiuria (más de 8 o 10 micciones en el período de 24 horas) y nicturia (que es la necesidad de levantarse para orinar 2 o más veces por noche).

Mediante una entrevista telefónica que se llevó a cabo en una muestra de 16 776 individuos de la población europea de 40 años o más, se detectó que el 16% de los hombres y el 17% de las mujeres encuestados hicieron referencia a síntomas que sugieren la presencia de VH. Asimismo, se observó que la prevalencia fue del 42% en los hombre de 75 años o mayores y del 31 % en las mujeres de esa edad. Estas cifras son similares a las registradas en los Estados Unidos.

Los pacientes con VH limitan su participación en actividades sociales y tienden al aislamiento, lo que los predispone a la depresión. La nicturia se asocia con alteraciones del sueño, lo que afecta la calidad de vida. En las mujeres con incontinencia de urgencia, el riesgo de caídas y fracturas es mayor que en las que no presentan este síntoma.

Esta revisión va más allá de la definición de la IIS, debido a que la comprensión más amplia de este síndrome resulta esencial para su diagnóstico y tratamiento óptimos.

Fisiopatología

Al inicio de la micción, la resistencia uretral disminuye y las contracciones fásicas del músculo detrusor vacían la vejiga. Los síntomas de la VH habitualmente se asocian con las contracciones involuntarias de este músculo. Según la respuesta del esfínter vesical, la hiperactividad del detrusor de la vejiga (neurogénica o idiopática) puede llevar a la incontinencia de urgencia. Esta condición también puede ser de origen miogénico. Las contracciones de la vejiga pueden ser débiles debido a alteraciones en la contractilidad. Las pruebas urodinámicas indican que en la mitad de los ancianos con hiperactividad del detrusor, una contracción involuntaria permite evacuar menos de un tercio del contenido vesical. El vaciamiento incompleto podría contribuir con la polaquiuria, debido a la disminución de la capacidad funcional de la vejiga.

Distintas vías aferentes, eferentes y reflejas junto con una variedad de neurotrasmisores (NT) centrales y periféricos intervienen en la regulación del llenado y vaciamiento vesical. El papel que desempeñan estos neurotrasmisores se estudió en animales. Por ejemplo, el glutamato estimula las vías que controlan a las vías urinarias inferiores. La serotonina facilita el llenado vesical debido a que aumenta el tono simpático y suprime el tono parasimpático que estimula la micción, mientras que la dopamina ejerce efectos estimulantes o inhibitorios. Aparentemente, los receptores dopaminérgicos tipo 1 (D1) suprimen la actividad vesical mientras que los tipo 2 (D2) facilitan la micción. Otros neurotrasmisores, como el ácido gamma aminobutírico (GABA) y la encefalina, tienen efectos inhibitorios sobre la micción.

La acetilcolina (AC) es un NT periférico y el principal responsable de la contracción vesical. Interactúa con los receptores muscarínicos del músculo detrusor, entre los cuales el receptor tipo 3 (M3) es el de mayor relevancia clínica en los seres humanos. La interacción de la AC con este receptor genera una cascada de eventos que llevan a la contracción del detrusor.

Aparentemente, también es importante el papel que desempeñan las vías aferentes sensitivas sobre la micción y la hiperactividad del detrusor. Durante el llenado vesical, la información proveniente de la vejiga y de la uretra alcanza la médula espinal a través del nervio espinal, y la llegada de dicha información provoca el aumento del tono simpático que inhibe a los nervios motores parasimpáticos, lo que causa la contracción de la uretra y de la base de la vejiga. La actividad adrenérgica también puede inducir la relajación del músculo detrusor mediante la estimulación de los receptores beta 3.

Diagnóstico

En todos los pacientes con síntomas de VH se debe recabar información acerca de los antecedentes de trastornos genitourinarios (infecciones urinarias, obstrucción de las vías urinarias, hiperplasia prostática, trastornos hormonales, litiasis, entre otros). También se debe investigar acerca de antecedentes de enfermedades neurológicas del sistema nervioso central y periférico. En los hombres resulta útil la aplicación del índice de síntomas de hipertrofia prostática benigna, mientras que en las mujeres son útiles distintos cuestionarios destinados a indagar síntomas de las vías urinarias inferiores. También el registro diario, por parte de los pacientes, en el que se haga referencia a la frecuencia, volumen y características principales de la micción y de los factores que la precipitan o que influyen sobre ésta puede facilitar el diagnóstico. La evaluación física debe incluir exámenes genitourinario, pelviano y rectal. También se debe solicitar el análisis de una muestra estéril de orina para descartar hematuria o infecciones.

Otros exámenes diagnósticos se realizan en grupos seleccionados de pacientes. Por ejemplo, se debe descartar la presencia de residuo posmiccional en todos los sujetos con factores de riesgo de retención urinaria (diabetes, enfermedades de la médula espinal, hipertrofia prostática benigna). Esta evaluación se puede hacer mediante el sondaje vesical o ecografía. Este último es un método no invasivo que permite la identificación del residuo de orina mayor de 100 ml (con un índice de precisión del 90%). En los sujetos con hematuria estéril que presentan factores de riesgo de cáncer se debe solicitar una citoscopia y remitir una muestra de orina para el análisis citológico. La citoscopia también está indicada en pacientes con infecciones urinarias recurrentes. En los hombres se debe investigar la presencia de carcinoma prostático, debido que en estadios precoces esta neoplasia se asocia con los síntomas del síndrome de VH.

Debido a que las pruebas urodinámicas representan un método invasivo y costoso, sólo se recomiendan cuando fracasa el tratamiento inicial ya que sus resultados pueden influir en la conducta terapéutica a adoptar.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

La educación vesical, la ingesta adecuada de líquidos (evitar la cafeína, mantener la hidratación apropiada, establecer horarios para la ingesta de líquidos) y el tratamiento de la constipación es importante en todos los pacientes con VH.

El entrenamiento vesical combina la educación del paciente, con horarios para la micción, técnicas para suprimir la urgencia y ejercicios musculares pelvianos. Los ejercicios pelvianos se pueden enseñar durante los exámenes pelviano o rectal, o mediante herramientas educativas como cintas de video o folletos.

Otras intervenciones pueden ser útiles en los individuos con síntomas graves que no responden a la terapia conductual, por ejemplo el uso de paños o ropa interior absorbente que pueden ser efectivos para que los pacientes puedan mantener la continencia y la higiene perineal. Otras intervenciones más invasivas son la estimulación eléctrica por vía vaginal o rectal, que sirve para enseñar el uso correcto de los músculos pelvianos, o la estimulación de baja frecuencia que inhibe la contracción vesical. En los casos más graves, la cirugía puede ser útil y las intervenciones que se suelen realizar son la ablación de los nervios motores o la cistoplastia.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento principal de la VH son los agentes anticolinérgicos. Estos fármacos pueden provocar efectos indeseables, entre los cuales el más común es la sequedad de la boca. También puede producir constipación, reflujo gastroesofágico, visión borrosa, retención urinaria y trastornos cognitivos. Este último efecto adverso resulta preocupante en los pacientes ancianos con VH y demencia.

Las drogas anticolinérgicas de mayor eficacia son: oxibutinina, propiverina, tolterodina y trospio. El tratamiento con oxibutinina o tolterodina es efectivo para el tratamiento de la VH cuando se combinan con las intervenciones conductuales. La oxibutinina es un agente antimuscarínico no selectivo que produce la relajación de los músculos vesicales y tiene efecto anestésico local. La presentación de liberación inmediata en dosis de 5 mg 3 veces/día resulta útil para el tratamiento de la incontinencia de urgencia que se asocia con la hiperactividad del músculo detrusor (de origen neurogénico y no neurogénico). Este tratamiento redujo los episodios de incontinencia en más del 50% en alrededor del 70% al 80% de los pacientes estudiados. Sin embargo, con esta forma de presentación la frecuencia de efectos adversos, como la sequedad de la boca, es mayor. Con las fórmulas de liberación controlada la incidencia de efectos adversos es menor; además, distintos estudios demostraron que esta forma de presentación reduce los episodios de incontinencia de urgencia en aproximadamente un 70%. Con los parches transdérmicos de oxibutinina la incidencia de sequedad de la boca se reduce a la mitad en comparación con la que se observa con la fórmula de liberación inmediata. La tolterodina es un antagonista de los receptores muscarínicos que se encuentra disponible en preparaciones de acción corta (que se administran dos veces al día) y de acción prolongada (que se toman una vez por día). Estas preparaciones presentan efectos similares a los de la oxibutinina de liberación inmediata y son efectivas tanto en pacientes jóvenes como en ancianos.

Es frecuente que las mujeres posmenopáusicas que presentan VH sean tratadas con estrógenos de aplicación tópica o por vía oral; sin embargo, son pocos los datos que avalan la efectividad de esta terapéutica. En los hombres con VH e hipertrofia prostática benigna puede ser útil el tratamiento con bloqueantes alfa adrenérgicos. Con este tratamiento disminuyen los síntomas de VH aunque en menor medida que los síntomas de obstrucción. Debido a que estos fármacos pueden provocar hipotensión ortostática, en los pacientes que reciben agentes antihipertensivos se deben utilizar con cuidado y se debe realizar la titulación gradual de la dosis.

La nicturia secundaria a la hiperactividad del músculo detrusor puede ser tratada con agentes anticolinérgicos, mientras que en la nicturia por sobrecarga de volumen se puede administrar un diurético de acción rápida en las últimas horas de la tarde. La desmopresina intranasal se utiliza para el tratamiento de la enuresis nocturna en niños; no obstante, en los Estados Unidos la utilización de este fármaco para tratar la nicturia del adulto no fue aprobada, debido a que en algunos individuos puede provocar hiponatremia.

Distintas drogas que se emplean para el tratamiento de otras condiciones podrían ser útiles para la terapia de la VH debido a su mecanismo de acción. Entre estos fármacos se encuentran los bloqueantes de los canales de calcio, los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, los agonistas del receptor D1, los agonistas de los receptores beta adrenérgicos tipo 3 (beta 3) y los agonistas de los receptores del GABA. No obstante, se requieren ensayos clínicos controlados para comprobar su efectividad en este síndrome.

Actualmente, se están evaluando distintas drogas. Por ejemplo, los antagonistas selectivos del receptor M3 (darifenacina y solifenacina) o la instilación intravesical de oxibutinina. La duloxetina, un inhibidor central de la serotonina, puede ser útil para tratar la incontinencia mixta (de estrés y de urgencia). También se están evaluando fármacos que actúan sobre las vías sensitivas aferentes (capsaicina y resiniferatoxina).

 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Urología