Revisión de los Aspectos Diagnósticos y Terapéuticos de la Trombosis Venosa Portal

• AUTOR : Primignani M
• TITULO ORIGINAL : Portal Vein Thrombosis, Revisited
• CITA : Digestive and Liver Disease 42(3):163-170, Mar 2010
• MICRO : Características principales del diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa portal en niños y adultos, basadas en datos actuales. También se informan datos novedosos, como la cirugía de bypass Rex en la población pediátrica como tratamiento eficaz de la trombosis venosa portal crónica, entre otros.

Introducción

La trombosis venosa portal (TVP) es la obstrucción del tronco de la vena porta que, a su vez, puede extenderse hacia las ramas portales, esplénicas y mesentéricas, y plantear así escenarios clínicos completamente diversos. Es preciso destacar que si bien se emplea el término «trombosis», ésta no es la única -aunque sí la principal- causa de obstrucción portal; también puede ser consecuencia de otros procesos: invasión por neoplasia abdominal (más frecuentemente, carcinoma hepatocelular), compresión extrínseca por tumor maligno (principalmente, colangiocarcinoma o cáncer de páncreas). Esta enfermedad es más bien un fenómeno multifactorial en el que se entrelazan factores inflamatorios y protrombóticos sistémicos. La frecuencia de TVP es mayor en pacientes con cirrosis hepática avanzada, menor en aquellos con esta enfermedad compensada, y rara en los individuos con hígado sano. El autor propone, para un mejor entendimiento clínico, distinguir la TVP, que se presenta en individuos con hígado previamente sano, de la que forma parte de las complicaciones de hepatopatías crónicas o neoplasias abdominales.

El presente resumen pretende discutir la etiología, la fisiopatología, la presentación clínica y las pautas generales del tratamiento de la TVP.

Etiología de la TVP en adultos

Las principales causas de TVP en adultos son los estados de hipercoagulabilidad -hereditarios y adquiridos- y las alteraciones clonales de la hematopoyesis, como las enfermedades mieloproliferativas crónicas (EMC), negativas para el cromosoma Philadelphia.

Factores locales de riesgo

La presencia de focos inflamatorios abdominales y la hipercoagulabilidad secundaria a la respuesta inflamatoria sistémica pueden desencadenar TVP en el contexto de una trombofilia latente.

Factores hereditarios

Existen mutaciones genéticas que determinan el «aumento de factores procoagulantes», como la mutación del gen que codifica para la protrombina (G20210A) y la del factor V G1691A (factor V de Leiden), y otras, que ocasionan la «pérdida de factores anticoagulantes», como las mutaciones de la antitrombina y el déficit de las proteínas C o S.

Factores adquiridos de riesgo

Algunas de las anomalías protrombóticas adquiridas relacionadas con la TVP son el síndrome antifosfolipídico y la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). Respecto del primero, el autor recomienda que el diagnóstico se realice mediante la detección de anticoagulante lúpico o de los anticuerpos antibeta-2 glucoproteína, ya que cerca del 20% de los pacientes con hepatopatías crónicas tienen títulos bajos de anticuerpos anticardiolipinas. La HPN es una anomalía adquirida de las células hematopoyéticas. Se caracteriza por hemólisis intravascular y trombosis venosa (principalmente, de las venas cerebrales y abdominales) y se asocia más con el síndrome de Budd-Chiari que con la TVP.

Las EMC con cromosoma Philadelphia negativo son las desencadenantes principales de trombosis venosas viscerales y ocasionan cerca del 30% de las TVP. Recientemente, se halló la asociación entre las EMC y la mutación puntual del gen que codifica para la tirosinquinasa JAK2. La búsqueda de esta mutación incrementó un 20% el diagnóstico de las EMC. Empero, el autor destaca que, si bien la presencia de esta alteración confirma el diagnóstico de EMC, su ausencia no lo excluye.

Otras causas son el embarazo (tercer trimestre), el puerperio (primeras 8 semanas) y el tratamiento con anticonceptivos orales o la terapia de reemplazo hormonal.

Etiologías en la población pediátrica

En niños se sugieren como causas posibles, las anomalías del desarrollo de la vena porta, la onfalitis, la sepsis umbilical neonatal y el posible daño endotelial debido a la cateterización prolongada de la vena umbilical.

Etiologías en pacientes cirróticos

Los pacientes con cirrosis hepática, clínicamente estables, presentan balance adecuado entre sustancias procoagulantes y anticoagulantes. Por otra parte, un estudio reciente de casos y controles basado en la población demostró que la cirrosis hepática predispone a la aparición de tromboembolismo venoso, y que la prevalencia de esta enfermedad parece aumentar con la gravedad del proceso hepático.

Presentación clínica

La TVP aguda y crónica son diferentes estadios de la misma enfermedad. En los niños, los estadios iniciales pueden pasar inadvertidos y aparecer tardíamente con cavernomas de la vena porta, hemorragia digestiva, esplenomegalia y trombocitopenia, aun con pruebas normales de laboratorio de la función hepática.

TVP aguda

La extensión de la obstrucción y su tiempo de instauración determinarán las características de la presentación clínica. El episodio agudo puede pasar inadvertido o manifestarse mediante dolor abdominal pasajero, fiebre y síntomas dispépticos inespecíficos. Si las causas son de índole infecciosa, el cuadro de presentación es más pronunciado; comúnmente, el paciente tiene fiebre elevada, escalofríos y dolor en el hipocondrio derecho. Además, los hemocultivos se caracterizan por resultados positivos para Bacteroides spp.

Si la oclusión de la luz es subtotal, los síntomas son escasos o ausentes; en cambio, si está afectada la vena mesentérica superior, aparece dolor de tipo cólico y diarrea y, si se trata de las ramas proximales del arco mesentérico, el dolor es intenso con tendencia a irradiarse al dorso y promover la aparición de íleo secundario a isquemia intestinal. Los signos que preludian el infarto intestinal abarcan hematoquecia, ascitis, acidosis respiratoria e insuficiencia renal o respiratoria.

TVP crónica

Luego de la obstrucción pueden detectarse cavernomas de la vena porta (una red de vasos colaterales alrededor del segmento obstruido). Si bien permite compensar temporalmente la caída del flujo mediante este sistema venoso, con el tiempo se genera hipertensión portal. Las manifestaciones de esta última guían la clínica de la TVP crónica.

Al mes del episodio agudo de TVP pueden detectarse várices gastroesofágicas. La evaluación endoscópica debería realizarse durante los primeros meses y, de no haber hallazgos patológicos, repetirse a los 6 meses (si no se restableció la permeabilidad del vaso). No hay pruebas documentales que establezcan un esquema de evaluación endoscópica, pero se recomienda repetir el estudio a los 2 o 3 años. La hemorragia en el tracto digestivo superior, secundaria a várices esofágicas o gástricas, y el hiperesplenismo son las principales complicaciones de la TVP crónica. También pueden generarse alteraciones anatómicas en la vía biliar intrahepática y extrahepática, caracterizadas por desplazamientos, litiasis y compresiones y estrecheces de los canalículos biliares. Estos cambios pueden identificarse mediante colangioresonancia. En casi el 50% de los niños con TVP crónica se informó retardo en el crecimiento.

TVP en pacientes con cirrosis

La TVP crónica en pacientes cirróticos en general es asintomática y se detecta durante el seguimiento endoscópico. En otros casos, puede mostrar signos y síntomas de hipertensión portal. En todos los pacientes deberá excluirse la infiltración neoplásica.

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, esta afección se diagnostica mediante ecografía Doppler que muestra imágenes hiperecogénicas en el interior de la vena porta, dilatación de esta vena y sus tributarias, y obstrucción total o parcial del flujo. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de este método son muy variables. La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear son estudios que proveen mayor información, importantes para descartar y estudiar el infarto intestinal.

Tratamiento de la TVP aguda

En sujetos previamente sanos debe implementarse el tratamiento anticoagulante. Esta medida aumenta las posibilidades de recanalización venosa y evitaría la progresión al infarto intestinal. La duración mínima del tratamiento debe ser de 3 meses. De acuerdo con la opinión de expertos, la anticoagulación de por vida debería administrarse en pacientes con trastornos protrombóticos confirmados, antecedentes familiares o personales de tromboembolismo o ante la presencia de isquemia o infarto intestinal. Se recomienda administrar inicialmente heparina de bajo peso molecular y, 2 a 3 semanas después, cambiar a antagonistas de la vitamina K (con una meta de rango internacional normatizado de entre 2 y 3).

Tratamiento de la TVP crónica

En estadios avanzados son comunes las complicaciones hemorrágicas y deben ser abordadas mediante tratamiento endoscópico y fármacos vasoconstrictores. La profilaxis de las hemorragias se realiza mediante beta bloqueantes y ligadura de las várices esofágicas con bandas elásticas. En pacientes con cavernomas portales, la derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS) es una alternativa. La cirugía de shunt Rex (bypass entre vena mesentérica y vena portal izquierda) se utiliza ampliamente en la población pediátrica, pero su viabilidad técnica en adultos necesita ser evaluada.

Tratamiento de los pacientes con cirrosis

Si bien la TVP ya no se considera una contraindicación para trasplante hepático, sí incrementa su complejidad. Como metas del tratamiento de los pacientes en lista de espera, se debe recanalizar total o parcialmente el vaso y evitar que la trombosis progrese. Estos objetivos son asequibles mediante la colocación de TIPS o anticoagulación. En la actualidad, los expertos opinan a favor de la anticoagulación en los pacientes con estadios avanzados de cirrosis y TVP si está presente al menos uno de los siguientes factores: pacientes candidatos a trasplante hepático, la trombosis afecta la vena mesentérica superior y provoca dolor abdominal o existe estado protrombótico. Al contrario, cuando la TVP se presenta en pacientes con cirrosis compensada que no esperan un trasplante, se debe investigar una trombofilia subyacente e instaurarse tratamiento anticoagulante.

Tratamiento de la TVP crónica en niños

La TVP crónica genera alteraciones del crecimiento en la población pediátrica y produciría deterioro cognitivo. En la actualidad se emplea el bypass Rex, un tratamiento quirúrgico innovador que restablece el flujo portal y que demostró corregir la deficiencia de varios factores sintetizados por el hígado, revertir los defectos neurocognitivos indicadores de encefalopatía hepática y promover el crecimiento pondoestatural. Por lo tanto, el bypass Rex constituye la mejor alternativa terapéutica en niños.

Conclusiones

Si bien la trombofilia es un factor importante de riesgo para la aparición de TVP, al tratarse de un trastorno multifactorial siempre deben considerarse otros diagnósticos diferenciales. En los países desarrollados, las EMC son la causa principal de TVP y otras trombosis venosas viscerales, por lo que el médico debería buscarlas aun ante la presencia de un hemograma normal. Además, el autor recomienda una evaluación exhaustiva que incluya la pesquisa de la mutación JAK2 y una biopsia de médula ósea en la mayoría de los casos.

La anticoagulación oportuna está altamente recomendada en pacientes con TVP aguda por su relación riesgo-beneficio favorable, y debería evaluarse su prolongación de por vida en aquellos con alteraciones protrombóticas. El autor adhiere a la anticoagulación en pacientes con TVP en lista de espera para trasplante hepático o con trombosis extensa y sintomática de la vena porta. Por otra parte, la presencia de esta última en individuos con cirrosis compensada no debería considerarse una mera consecuencia de la enfermedad y amerita investigarse para determinar su etiología y la indicación de anticoagulación.

En los niños, la presentación y la evolución clínicas pueden diferir de las del adulto, principalmente en el estadio crónico del cavernoma portal, que se caracteriza por sangrado recurrente de las várices esofágicas. Por ello, la anticoagulación es excepcional en este grupo. Probablemente, el bypass Rex es el tratamiento más eficaz en niños, capaz de asegurar una buena calidad de vida.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Gastroenterología