Revisión de los Distintos Aspectos de la Terapia con Corticoides Tópicos

• CITA : Indian Journal of Dermatology 57(4):251-259, Jul 2012
• TITULO ORIGINAL : Rational and Ethical Use of Topical Corticosteroids Based on Safety and Efficacy
• AUTOR : Rathi S, Souza P
• MICRO : Los corticoides tópicos representan un pilar terapéutico fundamental en numerosas enfermedades cutáneas. Sin embargo, el mal uso y el abuso de estos fármacos se asocian con consecuencias clínicas y económicas sumamente desfavorables. En este trabajo se describen los aspectos que deben ser contemplados a la hora de indicar corticoides tópicos.

Introducción

La introducción de los corticoides tópicos (CT), a principios de la década de 1950, revolucionó el tratamiento de numerosas enfermedades dermatológicas. Sin embargo, en la actualidad, los CT suelen ser usados en forma excesiva, tanto por los profesionales como por la población en general; de hecho, no es infrecuente que se los use en situaciones sin indicaciones precisas, especialmente como consecuencia de que se asocian con alivio sintomático importante y rápido. El escenario se complica aun más si se tiene en cuenta que muchos CT se venden sin receta.

Los autores señalan que, en la India, el mal uso de los CT representa un problema clínico de magnitud. En este contexto, los aspectos éticos, es decir la aplicación de los conocimientos científicos para curar y no para dañar al paciente, asumen una importancia decisiva. En el caso de los CT, los dermatólogos tienen una responsabilidad educativa fundamental, no sólo para con la población, sino también para con los profesionales no dermatólogos.

Elección del CT adecuado

En la actualidad, se dispone de numerosos preparados de CT para el tratamiento de diversas dermatosis, tales como la psoriasis, la dermatitis atópica, el vitiligo, el liquen plano y el lupus eritematoso discoide, entre otras. La elección del preparado adecuado permite optimizar la eficacia y reducir los efectos adversos. Algunos aspectos deben ser especialmente considerados al momento de elegir un CT.

En primer lugar, es necesario comprender que los CT están indicados para aquellas dermatosis caracterizadas por proliferación celular excesiva, inflamación y reacciones inmunitarias. En segundo lugar, se los utiliza con mucha frecuencia para el tratamiento de las lesiones vesiculares de la mucosa oral porque reducen el dolor y la inflamación; son sumamente eficaces para aliviar el prurito. La prescripción de CT siempre debe hacerse luego de confirmarse el diagnóstico.

Algunos aspectos relacionados con los preparados de CT merecen atención especial. La «potencia» de los CT tiene que ver con la cantidad de droga que debe utilizarse para lograr el efecto deseado. La potencia de los CT habitualmente se determina mediante la valoración de las propiedades vasoconstrictoras. Sin embargo, este método -aunque útil- no es eficaz para predecir la eficacia clínica. Los efectos antiinflamatorios de los CT varían de paciente a paciente y en el mismo enfermo en relación, por ejemplo, con el área tratada. La potencia de un mismo producto también puede diferir de una marca comercial a otra.

La hidrocortisona, introducida en 1952, ha sido modificada sucesivamente por medio de halogenación, metilación, acetilación y esterificación, entre otros procesos, con el objetivo final de aumentar la potencia y reducir los efectos adversos. No obstante, los autores advierten que el CT ideal aún no ha sido creado.

Según el British National Formulary, los CT se clasifican en cuatro grupos de potencia, en tanto que el sistema estadounidense establece siete categorías (los de clase I son los de máxima potencia, mientras que los de clase VII son los menos potentes). Para facilitar el uso en la práctica diaria, los profesionales deberían familiarizarse con uno o dos agentes de cada clase.

El clobetasol y el dipropionato de betametasona son ejemplos de CT de potencia muy alta, en tanto que la hidrocortisona es el CT típico de baja potencia. En general, los CT de menor potencia son los más seguros cuando se los debe usar por períodos prolongados, en amplias superficies cutáneas, sobre el rostro, en las regiones en las cuales la piel es delgada y en los niños. Los CT más potentes están indicados en las enfermedades graves y en las lesiones de palmas y plantas. Los CT de potencia alta y ultraalta no deberían utilizarse en el rostro, en la ingle, en las axilas o en terapias con oclusión.

El vehículo puede afectar sustancialmente los efectos de los CT; la selección del vehículo (ungüentos, cremas, geles, lociones y soluciones) depende del tipo de lesión y de la región anatómica. Los preparados en forma de ungüentos brindan mayor lubricación y oclusión en comparación con las otras formulaciones y, por lo tanto, son especialmente útiles para el tratamiento de las lesiones hiperqueratósicas y secas. En las regiones con vello, en cambio, pueden ocasionar maceración y foliculitis. Los ungüentos por lo general se toleran mal. Los preparados en cremas tienen poca capacidad de lubricación, pero son mejor aceptados por los enfermos, sobre todo para el tratamiento de las lesiones caracterizadas por inflamación exudativa aguda y aquellas ubicadas en los intertrigos. A menudo, las cremas tienen preservantes que, per se, pueden causar irritación, prurito y sensibilización alérgica.

Las lociones y los geles son los preparados menos grasos y oclusivos; las primeras son útiles para las lesiones del cuero cabelludo. Los geles se secan rápidamente y son particularmente aptos para el tratamiento de las lesiones en la espalda o en zonas con vello. La oclusión aumenta la penetración de los CT en hasta siete veces. Sin embargo, puede inducir irritación, foliculitis e infecciones.

El uso racional de los CT consiste en la utilización de las dosis adecuadas, con la frecuencia adecuada y por el período adecuado. La cantidad habitualmente se cuantifica en unidades digitales (finger tip units [FTU]), que es el contenido que se obtiene al apretar un tubo con una abertura de 5 mm de diámetro, desde el pliegue distal del dedo índice hasta su punta; es equivalente a 0.5 g de crema o ungüento. La dosis recomendada, en términos de las FTU, depende de la zona del cuerpo por tratar, ya que la piel es más delgada en algunas regiones y, por lo tanto, más sensible a la acción de los CT.

La mayoría de los CT se aplican una o dos veces por día; los preparados más nuevos se suelen utilizar una única vez por día. Numerosos estudios con pacientes con dermatitis atópica demostraron que la aplicación de CT más de una vez por día no se asocia con mayor eficacia en el tratamiento del eccema; en cambio, el riesgo de efectos adversos, locales y sistémicos aumenta considerablemente cuando los CT se aplican con mayor frecuencia. El estrato córneo representa un reservorio para los CT; por ejemplo, se ha visto que el propionato de clobetasol en crema al 0.05%, un preparado ultrapotente, persiste en el estrato córneo por hasta cuatro días, motivo por el cual se lo podría utilizar en días alternos o, incluso, dos veces por semana. Cuando las lesiones están en remisión, la aplicación debe distanciarse aun más, alternando con días en los cuales sólo se aplican emolientes. De esta forma, la eficacia se maximiza y los costos y el riesgo de efectos adversos disminuyen. En cualquier caso, la dosificación debe adaptarse a cada enfermo en particular.

En general, los CT -independientemente de su potencia- no deberían utilizarse por más de dos a cuatro semanas (no más de dos semanas en el caso de los CT de mayor potencia); cuando las lesiones no mejoran, el tratamiento se debe interrumpir y el diagnóstico debe ser revalorado.

Efectos adversos de los CT

Las propiedades antiinflamatorias son, paradójicamente, las asociadas con los efectos adversos. Los efectos adversos locales, más frecuentes con los preparados de potencia alta, se relacionan con la duración del tratamiento, la cantidad aplicada del producto, la ubicación de las lesiones, la edad del enfermo y la terapia oclusiva. La atrofia, las estrías, las telangiectasias, la púrpura, la hipopigmentación, las erupciones acneiformes, la dermatitis perioral y periorbitaria similar a la rosácea y la hipertricosis son los efectos adversos locales más comunes. Las manifestaciones clínicas de las lesiones infecciosas, especialmente las micosis, pueden modificarse, o agravarse, cuando son tratadas con CT.

La adicción a los CT es otro problema cada vez más frecuente, en particular entre los enfermos con lesiones crónicas de la piel. Los efectos adversos asociados con el uso prolongado de CT en la cara se asocian con patrones clínicos característicos. Los CT de potencia alta y ultraalta pueden absorberse y ocasionar manifestaciones sistémicas, como la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, glaucoma, hiperglucemia e hipertensión arterial. Con excepción de las estrías atróficas, la mayoría de los efectos adversos revierte una vez que cesa el tratamiento. El efecto «rebote» es común cuando la terapia se interrumpe en forma abrupta. Es posible que en el futuro cercano se disponga de preparados asociados únicamente con los efectos favorables.

La taquifilaxia es la tolerancia que presenta la piel, después de la aplicación prolongada de CT. El fenómeno obedece a que cesa la vasoconstricción de los capilares cutáneos, de modo tal que se requieren dosis más altas o aplicaciones más frecuentes para lograr el mismo efecto. La capacidad vasoconstrictora se recupera a los cuatro días de interrumpida la terapia. Por lo tanto, cuando los CT pierden su eficacia, el tratamiento debe suprimirse durante cuatro a siete días.

La dermatitis de contacto por CT es un efecto adverso relativamente común, con una prevalencia estimada de 0.2% a 6%. La complicación es más frecuente con los preparados no fluorados; debe sospecharse cuando se deja de observar el beneficio esperado o cuando hay agravamiento de las lesiones. El CT en sí mismo y los preservantes pueden ocasionar sensibilización alérgica. El diagnóstico se confirma con las pruebas del parche.

Por último, deben tenerse en cuenta diversos aspectos del paciente, por ejemplo la edad, el sexo y las situaciones intercurrentes (embarazo y lactancia). Los CT deben usarse con máxima precaución en niños y adolescentes. Estos fármacos se consideran de categoría C durante el embarazo (sólo deberían utilizarse cuando los beneficios superan los riesgos).

La absorción de los CT en la piel normal varía de una región a otra; de hecho, la penetración varía en alrededor de 300 veces entre los párpados y las plantas. Asimismo, en la piel enferma, la penetración aumenta en 2 a 10 veces en asociación con los defectos de la barrera epidérmica. Las lesiones en palmas y plantas deben ser tratadas con CT de alta potencia. Para las dermatosis que afectan amplias superficies cutáneas se deben elegir CT de potencia baja o intermedia.

Conclusiones

La educación en general y las políticas de salud pública destinadas a evitar la venta libre de los CT son algunos de los pasos por seguir para revertir la situación actual, en términos del uso indiscriminado y del mal uso de estos preparados. Por su parte, la industria farmacéutica debería proporcionar recomendaciones claras para que el enfermo coloque sólo la cantidad necesaria del producto. Los preparados que combinan CT, antifúngicos y antibacterianos deberían evitarse. Los profesionales farmacéuticos tienen un papel importante en este contexto, ya que deberían desalentar la utilización de CT en ausencia de la prescripción correspondiente. Loa autores concluyen que, sin dudas, los resultados favorables sólo se producirán cuando se pongan en marcha esfuerzos multidisciplinarios.

Ref : DERMA, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología - Farmacología