Revisión de Sugammadex

• TITULO : Revisión de Sugammadex
• AUTOR : Jahr J, Miller J, Meistelman C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Sugammadex: A Scientific Review Including Safety and Efficacy, Update on Regulatory Issues, and Clinical Use in Europe
• CITA : American Journal of Therapeutics 22(4): 288-297, Jul 2015
• MICRO : El uso de sugammadex se asocia con perfiles de recuperación del bloqueo neuromuscular significativamente más rápidos y predecibles, con la posibilidad de revertir este bloqueo en forma eficaz, incluso cuando sus niveles son muy profundos. Permite administrar fármacos como el rocuronio y el vecuronio, y el uso de compuestos halogenados no afecta su utilidad.

Introducción

Los relajantes musculares son importantes durante el período perioperatorio, puesto que ayudan a la intubación endotraqueal, mejoran la exposición de la anatomía durante la cirugía y permiten la relajación prolongada del individuo durante las internaciones en unidades de cuidados intensivos (UCI). Los inhibidores de la acetilcolinesterasa eran el único método para revertir su efecto, pero se asociaban con exceso de actividad parasimpática y el antagonismo neuromuscular era poco predecible y fiable. El sugammadex es un fármaco del grupo de la ciclodextrinas que revierte el bloqueo neuromuscular por esteroides en forma rápida, eficaz y segura, dado que encapsula e inactiva al relajante muscular, lo que podría potencialmente modificar la práctica de la anestesiología y la farmacología neuromuscular. El objetivo del presente artículo fue revisar las ciclodextrinas y el sugammadex, primer fármaco de este grupo, incluidos la farmacología del compuesto, su uso actual y los aspectos reguladores.

Los inhibidores neuromusculares son utilizados muy frecuentemente en anestesiología y UCI para obtener vías aéreas seguras, así como durante las cirugías de corta o larga duración, además de emplearse para facilitar la respiración mecánica a largo plazo en individuos internados. Se suelen administrar fármacos no despolarizantes en dosis repetidas o en infusiones continuas, y cuando se utilizan a largo plazo es posible aguardar un tiempo hasta que se pierde el efecto y el paciente se recupera del bloqueo espontáneamente, dado que no es necesaria la recuperación rápida. Por otro lado, cuando se usan en procedimientos cortos se debe inducir la recuperación en minutos para finalizar la cirugía, evaluar rápidamente el estado neurológico y restablecer la respiración espontánea. En todos los casos el efecto de estos fármacos debe aparecer rápidamente, con el fin de colocar el tubo endotraqueal con seguridad.

Los fármacos más utilizados para el bloqueo neuromuscular rápido y profundo son la succinilcolina y el rocuronio; la primera actúa en 30 a 60 segundos cuando se utiliza en dosis de 1 mg/kg, y no requiere el uso de drogas para revertir el efecto puesto que difunde fuera de la placa neuromuscular y es hidrolizada por la seudocolinesterasa. El paciente se recupera en unos 10 minutos, excepto que sea portador de formas atípicas de esta enzima, lo que se asocia con 4 a 8 horas de demora en la recuperación del cuadro. La succinilcolina provoca varios efectos adversos, como hiperpotasemia, mayor presión intraocular, mayor presión intracraneana, mialgias, bradicardia, rigidez del músculo masetero, liberación leve de histamina y, en pacientes susceptibles, hipertermia maligna. El rocuronio actúa en 90 segundos cuando se usan dosis de 0.9 mg/kg, y su efecto dura 35 a 75 minutos, con efecto proporcional a la dosis. Hay pocos efectos adversos (principalmente alergia) asociados con su uso, pero para recuperar al paciente rápidamente son necesarios fármacos específicos. La neostigmina y la piridostigmina son fármacos contra la acetilcolinesterasa que compiten en la placa neuromuscular y evitan la degradación de la acetilcolina, por lo que se vinculan con efectos adversos como bradicardia, broncoconstricción, náuseas y salivación excesiva. Es por esto que requieren, generalmente, la administración concomitante de anticolinérgicos (principalmente antimuscarínicos), como la atropina, para mitigar estos efectos. Hay varias formas de evaluar clínicamente la recuperación de la función neuromuscular, y cuando ésta no es completa existe riesgo de aspiración, debilidad de los músculos respiratorios, ansiedad, hipoxemia y requerimientos de reintubación y de internación en el hospital, lo que se asocia con mayor morbimortalidad.

Farmacología y uso del sugammadex

Las ciclodextrinas son compuestos hidrosolubles capaces de formar complejos de inclusión con sustancias hidrófobas, dado que las encapsulan dentro de una cavidad. El tamaño del sugammadex le permite encapsular al rocuronio, el vecuronio y, en menor medida, al pancuronio, con formación de complejos no covalentes que favorecen la quelación del fármaco con gran estabilidad. Su uso se asoció con reversión segura de los efectos del rocuronio y el vecuronio, en forma proporcional a la dosis administrada, con un tiempo de vida media de eliminación de 100 minutos y eliminación del 59% al 80% del compuesto en las primeras 24 horas. El uso de dosis adecuadas de sugammadex podría revertir rápidamente incluso bloqueos neuromusculares profundos inducidos por rocuronio a altas dosis (en dosis de 12 mg/kg, el sugammadex puede recuperar el bloqueo por 1.2 mg/kg del bloqueante en 110 segundos). El sugammadex sería superior para la reversión del efecto que la neostigmina o el edrofonio, y el fármaco utilizado para la anestesia no altera su capacidad de actuar sobre el bloqueo. El sugammadex no tiene efectos nicotínicos o muscarínicos, no se asocia con efectos de reversión incompleta del bloqueo o recidiva de éste (a diferencia de los fármacos contra la acetilcolinesterasa), no afecta los niveles plasmáticos de potasio, no se une a proteínas plasmáticas, no tiene actividad farmacológica intrínseca, no es metabolizado, no pasa la barrera hematoencefálica o la hematoplacentaria, no inhibe enzimas que metabolizan fármacos ni afecta la reproducción. Algunas drogas que podrían potencialmente interactuar con el sugammadex y afectar su eficacia sobre los bloqueantes neuromusculares son el toremifeno (modulador de los receptores de estrógenos utilizado para tratar el cáncer de mama metastásico), la flucloxacilina (antibiótico de tipo betalactámico) y el ácido fusídico (bacteriostático esteroide); los progestágenos y los estrógenos tienen entre el 2% y el 22% de la afinidad por el sugammadex que tiene el rocuronio.

En Europa, el sugammadex fue aprobado para esta indicación, mientras que en Estados Unidos fue rechazado por dudas sobre el riesgo de reacciones de hipersensibilidad tipo 1 (con riesgo de anafilaxis) en algunos pacientes, especialmente tras exposiciones repetidas. En un estudio sobre el tema se halló que habría mayor riesgo de estas reacciones cuando se utilizan dosis de 16 mg/kg, que sólo serían recomendables para revertir inmediatamente el bloqueo en situaciones de emergencia.

Efectos adversos y conclusiones

Se debe tener precaución cuando se utiliza el sugammadex en pacientes con insuficiencia renal, ya que ésta se asoció con menor eliminación de los complejos entre sugammadex y rocuronio por vía urinaria. Existen pruebas de que el sugammadex (en dosis < 4 mg/kg) no se vincula con diferencias significativas en la hemostasia, incluidos la necesidad de reoperación por hemorragias, los parámetros de laboratorio y las evaluaciones clínicas, en comparación con la reversión espontánea del bloqueo. Este fármaco es seguro en pacientes con enfermedad cardiovascular que se someterán a cirugía por otras causas, y no afecta el segmento QT corregido, incluso hasta en dosis de 32 mg/kg.

Los autores concluyen que el uso de sugammadex se asocia con perfiles de recuperación del bloqueo neuromuscular significativamente más rápidos y predecibles, con la posibilidad de revertir este bloqueo en forma eficaz, incluso cuando sus niveles son muy profundos. Permite administrar fármacos como el rocuronio y el vecuronio, y el uso de compuestos halogenados no afecta su utilidad.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología