Revisión sobre el Tratamiento del Dolor en Pacientes con Demencia

• TITULO : Revisión sobre el Tratamiento del Dolor en Pacientes con Demencia
• AUTOR : Husebo B, Achterberg W, Flo E
• TITULO ORIGINAL : Identifying and Managing Pain in People With Alzheimer’s Disease and Other Types of Dementia:A Systematic Review
• CITA : CNS Drugs 30(6): 481-497, Jun 2016
• MICRO : Tanto la enfermedad de Alzheimer como otros tipos de demencia son entidades frecuentes relacionados con la edad. En estos pacientes, el tratamiento del dolor es un desafío debido a las características del cuadro. La presente revisión evaluó los estudios disponibles en la literatura y aportó información sobre cómo proceder en estos casos.

Introducción

En pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA), la evaluación y el tratamiento del dolor agudo y persistente es una tarea compleja. Por un lado, por la elevada prevalencia de dolor no diagnosticado ni tratado, por el otro, debido al aumento en la prescripción de analgésicos, más allá de los potenciales efectos adversos. Actualmente, se estima que 35 millones de personas a nivel mundial padecen demencia, con expectativas de que este número aumente a 115 millones para el año 2050.

Tanto la EA como la demencia vascular (DVa) son entidades relacionadas con la edad, que tienen un gran impacto sobre los recursos de los sistemas de salud. Durante el transcurso de la enfermedad se afectan las estructuras responsables de asignar un significado correcto al dolor, y a pesar de los esfuerzos científicos, aún no hay un tratamiento eficaz para estas afecciones. Los síntomas neuropsiquiátricos como la agitación y la agresión, la depresión y la apatía, las alteraciones en la alimentación y el apetito y los trastornos en el sueño, son también frecuentes en individuos con demencia.

La identificación y el enfoque del dolor en estos pacientes es un tópico clave, por lo que es necesaria una herramienta de evaluación válida, confiable y observacional para el tratamiento adecuado.

La presente revisión es la primera en analizar las características principales del abordaje del dolor, como las mediciones de los resultados del tratamiento, la respuesta en las escalas observacionales y la eficacia de la medicación. La identificación de estudios que evalúen directamente la eficacia de diferentes analgésicos en la intensidad o en la conducta típica relacionada con el dolor fue el principal objetivo del presente trabajo. Con este fin, se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas sobre las herramientas para evaluar el dolor en personas con demencia.

Métodos

El objetivo de la presente revisión fue reunir ensayos aleatorizados, controlados o abiertos, de más de 10 pacientes, que evaluaran los puntajes de intensidad del dolor, las alteraciones conductuales, o ambos parámetros, como reflejo de la eficacia del tratamiento, al igual que los síntomas neuropsiquiátricos en personas con demencia.

En octubre de 2015 se realizó una búsqueda de artículos originales y revisiones sistemáticas publicadas entre 1990 y octubre de 2015. Las palabras clave incluyeron términos como MESH, «pain», «treatment» y «dementia», y la búsqueda se realizó en Medline, Embase, CINAHL, PsychINFO y Cochrane. Sólo se incluyeron artículos en inglés y los autores discutieron en grupos todos los manuscritos.

Resultados

Se detectaron 3135 artículos mediante la búsqueda sistemática. Los investigadores leyeron los títulos y resúmenes e identificaron 124 artículos para la evaluación del texto completo. De ellos, 79 fueron potenciales estudios primarios y 49 fueron potenciales revisiones. Basados en 8 estudios, se consiguieron 12 publicaciones que cumplieron con los criterios de selección. Las cohortes incluyeron entre 24 y 323 pacientes, y los artículos fueron publicados entre 2003 y 2014. Tres trabajos fueron publicados por investigadores de los Estados Unidos, 2 fueron holandeses y Finlandia, Italia y Noruega aportaron uno cada uno. Seis de estos estudios investigaron la eficacia de la monoterapia con paracetamol, morfina, vitamina D y gel de lidocaína, mientras que otros dos ensayos utilizaron un protocolo escalonado para el tratamiento del dolor(stepwise protocol of treating pain, SPTP).

No se encontraron estudios que incluyeran tratamientos con antiinflamatorios no esteroides (AINE) tópicos u orales, como tampoco trabajos sobre monoterapia con anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos, tramadol, codeína o buprenorfina.

Herramientas de evaluación del dolor sensibles al cambio en la intensidad de éste en pacientes con demencia

La sensibilidad se define como la capacidad de un instrumento para detectar cambios en el tiempo en la construcción medida. Una herramienta observacional sensible para evaluar el dolor es un prerrequisito para su tratamiento en pacientes con demencia. Existen 4 estudios de validación que incluyeron entre 91 y 352 pacientes, que evaluaron la sensibilidad de diversas herramientas observacionales.

El Elderly Pain Caring Assessment 2 (EPCA-2) evalúa la intensidad del dolor en ancianos incapaces de comunicarse, mediante 8 ítems conductuales. En un ensayo se evaluó esta herramienta por 7 días, en una cohorte de 340 pacientes provenientes de 3 hospitales franceses. La sensibilidad del EPCA-2 se demostró por cambios en los puntajes de la intensidad del dolor, los cuales se correlacionaron con cambios verificados en los puntajes del Global Clinical Score (GCS).

En el segundo estudio se analizaron 9 herramientas observacionales para evaluar el dolor luego del tratamiento. La cohorte incluyó 121 pacientes con demencia, y el dolor basal fue tratado siguiendo un protocolo analgésico con paracetamol, oxicodona u oxicontín®. El Pain Assessment in Noncommunicative Elderly persons (PAINE) y elPain Assessment for Dementing Elderly (PADE) demostraron ser las dos herramientas más sensibles.

Por otro lado, en un ensayo se evaluó la sensibilidad del instrumento Algoplus® en 91 pacientes con demencia internados en hospitales franceses.

Por último, los autores del presente estudio utilizaron información de ensayos aleatorizados, que incluyeron a 352 pacientes noruegos con demencia y agitación, para evaluar la sensibilidad de la Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia (MOBID)-2 Pain Scale. Determinaron que esta escala es un instrumente sensible a una disminución del dolor luego del tratamiento analgésico.

Analgésicos evaluados, en lo que respecta a eficacia, mediante ensayos clínicos o aleatorizados controlados en individuos con demencia

Paracetamol. En pacientes con demencia, el paracetamol es recomendado como tratamiento de primera línea y, actualmente, es el analgésico más utilizado en asilos a nivel mundial. Dos estudios evaluaron la eficacia del paracetamol como monoterapia en el dolor o en las perturbaciones conductuales en individuos con demencia.

Por un lado, se realizó un ensayo controlado con placebo de 4 semanas, en el que incluyeron 25 pacientes con demencia moderada o grave. Los pacientes recibieron 1 mg de paracetamol cada 8 horas durante 4 semanas, o placebo por 4 semanas en orden aleatorio, con un período de una semana de reposo farmacológico. Se utilizó el Dementia Care Mapping (DCM) y el Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) para evaluar los efectos del tratamiento. A pesar de que en la fase de intervención los pacientes se encontraban más activos, no se comprobaron mejorías en la agitación, el bienestar emocional, ni hubo reducciones en el uso de medicación psicotrópica.

Por otro lado, en otro ensayo se evaluaron 39 pacientes con demencia grave internados en asilos, durante 4 semanas. Los sujetos fueron divididos en forma aleatoria y el grupo intervenido recibió 2.4 mg de paracetamol por día. La eficacia del tratamiento se evaluó mediante el Discomfort Sacle-Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT), sin que se observaran diferencias en el dolor o en la incomodidad en ambos grupos.

Opioides. La eficacia de la morfina y la oxicodona, como monoterapia, en los síntomas neuropsiquiátricos, el dolor y el abordaje global de los síntomas en pacientes con demencia fue evaluada en dos estudios.

Por un lado, en una investigación de 8 semanas se incluyeron 47 pacientes con demencia moderada o grave y alteraciones conductuales. Los pacientes comenzaron con 4 semanas recibiendo placebo, y luego de un día de intervalo, fueron tratados por 4 semanas con 10 mg de oxicodona de acción prolongada cada 12 horas o 20 mg de morfina una vez por día a través del tubo de alimentación, si no eran capaces de ingerir comprimidos. Se utilizó el CMAI para evaluar la eficacia del tratamiento en la agitación. Los investigadores no encontraron diferencias significativas entre el uso de placebo o el tratamiento en la fase activa.

Por su parte, otra investigación incluyó 24 pacientes con demencia grave y una expectativa de vida de una semana. Los síntomas, el dolor y el sufrimiento fueron evaluados mediante el Pain Assessment in Advanced Dementia (PAIND), el DS-DAT y el End of Life in Dementia- Comfort Assessment in Dying (EOLD-CAD). Se describió una baja intensidad de dolor y otros síntomas como disnea y temor, pero el efecto directo de la morfina en estos casos no estaba claro.

Lidocaína. Un total de 28 pacientes con EA y 16 voluntarios sanos fueron incluidos en el estudio. Luego de la toma de muestras de sangre, se les administró a los participantes una solución de lidocaína al 1%, ya sea a la vista del paciente u oculta a él. Los resultados demostraron que los pacientes con EA presentan un menor componente de placebo en el tratamiento analgésico.

Vitamina D. La eficacia de la vitamina D en el tratamiento del dolor fue evaluada en un estudio a doble ciego, controlado con placebo, de 6 meses de duración. Los participantes fueron evaluados por el Resident Assessment Instrument (RAI) y el DS-DAT. Un total de 202 pacientes con alteraciones cognitivas fueron aleatorizados a 3 grupos, los cuales fueron tratados con 0, 400 o 1200 UI de colecalciferol. A pesar de la información creciente sobre los beneficios del aporte complementario de vitamina D en la intensidad del dolor, los resultados fueron escasos luego de 6 semanas de tratamiento.

Uso de múltiples drogas analgésicas. El tratamiento del dolor o de los síntomas neuropsiquiátricos mediante el uso escalonado de múltiples drogas analgésicas, se evaluó en dos estudios. En el primero de ellos se incluyeron 330 pacientes moribundos. La presencia de dolor, disnea y agitación fue registrada de manera dicotómica, mientras que la calidad de vida se evaluó utilizando el Quality of Life in Late-stage Dementia (QUALID). Los autores concluyeron que el control de síntomas puede ser subóptimo al momento de la admisión y que es necesario un mayor enfoque en el control de los síntomas en etapas tempranas.

Los autores del presente trabajo evaluaron 352 pacientes con demencia avanzada o síntomas neuropsiquiátricos, que fueron aleatorizados para recibir un SPTP con paracetamol, morfina, buprenorfina o pregabalina sobre la base del tratamiento vigente y de las necesidades individuales, y se realizó un seguimiento de 12 semanas. Se observó una reducción del dolor en los individuos tratados con SPTP, en comparación con el grupo control, en la semana 8; el puntaje MORBID-2 y la agitación empeoraron durante el período de reposo farmacológico.

Discusión

Para mejorar el tratamiento del dolor, la evaluación adecuada de los cambios en la intensidad es fundamental. Se encontraron solamente 4 estudios que evaluaron la sensibilidad del EPCA-2, el MOBID-2 Pain Scale, el PAINE y el PADE, y la información apoya el hecho de que estas herramientas son limitadas.

Asimismo, actualmente se plantea que el dolor puede manifestarse por cambios en la expresión facial, la vocalización, la verbalización y los movimientos corporales, y la mayoría de los instrumentos para evaluarlo en pacientes con demencia se basan en las recomendaciones del American Geriatrics Society (AGS) Panel. Un desafío importante es la dificultad de diferenciar entre la conducta típica provocada por el dolor y las conductas causadas por el proceso de demencia, ya que pueden resultar similares para los observadores.

El efecto directo de los analgésicos en el dolor o en los síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con demencia se investigó en 8 estudios prospectivos aleatorizados o en ensayos abiertos, con más de 10 participantes. De ellos, sólo 4 utilizaron instrumentos de evaluación del dolor para monitorizar el efecto de los analgésicos en la intensidad del dolor.

Tradicionalmente, el paracetamol es el analgésico más utilizado en los asilos; sin embargo, sólo se encontraron dos estudios sobre su eficacia en el tratamiento del dolor o las alteraciones conductuales en pacientes con demencia. Ambos trabajos fueron aleatorizados, cruzados y controlados con placebo, y aportaron resultados incongruentes. Por otro lado, el único estudio que evaluó la monoterapia con morfina fue un ensayo controlado con placebo que incluyó a 47 pacientes con demencia. Los resultados sugieren que el tratamiento con opioides podría ser beneficioso, especialmente en aquellos pacientes de mayor edad, ya que se asoció con una reducción en la agitación; no obstante, no se evaluaron los cambios en la intensidad del dolor.

En cuanto al tratamiento del dolor en pacientes moribundos con demencia, en una investigación se evaluaron 24 pacientes tratados con morfina subcutánea, utilizando las herramientas PAINAD y DS-DAT. Estas últimas, si bien no fueron validadas para situaciones de este tipo, demostraron un alivio de los síntomas con el tratamiento.

Los trabajos sobre el enfoque del dolor en individuos moribundos son importantes, en primera instancia, ya que la mayoría de los estudios sobre ancianos excluyen a los pacientes con demencia. En segundo lugar, porque los cuidados paliativos en los sujetos con cáncer no necesariamente pueden trasladarse a pacientes con demencia. Tercero, porque la naturaleza de la demencia lleva a una disminución en la acetilcolina y, en consecuencia, los fármacos que afectan al sistema colinérgico pueden ser peligrosos en estos individuos, lo que puede llevar a parálisis o convulsiones.

Si bien los grupos de expertos sugieren drogas como el paracetamol, los opioides fuertes y los anticonvulsivos, los resultados de la presente revisión demuestran que existe poca información que apoye el uso de estos analgésicos en pacientes con demencia. Sin embargo, existen ciertos datos que sugieren que el paracetamol podría ser recomendado, ya que es relativamente seguro y algunos estudios demostraron su eficacia.

Conclusión

Los autores concluyen que la presente revisión destaca la seria situación en la que el abordaje del dolor, especialmente en pacientes con demencia, se encuentra. Por un lado, las herramientas utilizadas para evaluar el dolor fueron escasamente evaluadas en lo que respecta a su sensibilidad; de esta forma, la valoración de las estrategias de tratamiento del dolor carece de información que demuestre su eficacia y seguridad. Los autores enfatizan la necesidad de investigaciones futuras en pacientes con demencia moderada o grave, utilizando herramientas que hayan demostrado su sensibilidad. Más aún, hay una gran necesidad de estudios que evalúen los cuidados en el final de la vida de los pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Tratamiento del dolor