Revisión sobre la Amiloidosis Cardíaca

• AUTOR : Falk R, Dubrey S
• TITULO ORIGINAL : Amyloid Heart Disease
• CITA : Progress in Cardiovascular Diseases 52(4):347-361, Ene 2010
• MICRO : La amiloidosis cardíaca es una entidad que presenta diferentes variedades, cada una de ellas tiene un tratamiento y un pronóstico distinto.

Introducción

Las amiloidosis son un grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de un material proteináceo llamado amiloide. El amiloide es un material extracelular homogéneo que se tiñe de color rosa con hematoxilina y eosina y que, al teñirlo con rojo Congo, presenta birrefringencia verde al observarlo con un microscopio de luz polarizada. El origen de dicho material es muy variable, aunque la apariencia de estos depósitos bajo el microscopio es siempre igual. Si bien todas las proteínas amiloideas pueden causar amiloidosis cardíaca, la predilección por el corazón es diferente con los distintos tipos. En el presente trabajo, los autores revisan las formas comunes de amiloidosis cardíaca, su diagnóstico y su tratamiento.

Generalidades

Debido a que la amiloidosis es una enfermedad sistémica, cuando en este contexto se observan síntomas cardíacos es posible atribuirlos a amiloidosis cardíaca. Las diversas formas de amiloidosis tienen distintos cursos evolutivos; no obstante, el compromiso cardíaco determina el pronóstico.

La amiloidosis producida por el exceso de cadenas ligeras monoclonales, llamada AL, compromete el corazón en casi el 50% de los casos. Además, la amiloidosis familiar se debe a una mutación de una proteína denominada transtiretina y se asocia frecuentemente con la prevalencia de miocardiopatía amiloide. La amiloidosis sistémica senil se asocia universalmente con cardiopatía como única manifestación aparte del síndrome del túnel carpiano.

Los hallazgos anatomopatológicos de la miocardiopatía amiloide son característicos. El corazón presenta un engrosamiento de las cuatro cavidades, dilatación biauricular, ventrículo derecho normal o ligeramente dilatado y la cavidad ventricular izquierda normal o pequeña. En la histología se observan cardiomiocitos separados y distorsionados por la deposición del material amiloide. Todas las formas de amiloidosis tienen compromiso auricular junto con el sistema de conducción. Una infiltración auricular grave puede conducir al paro sinusal en el electrocardiograma. Las arritmias auriculares se presentan en las fases tardías de la enfermedad.

La característica clínica común de la amiloidosis cardíaca es la insuficiencia cardíaca congestiva asociada con un ventrículo izquierdo de dimensiones normales, con engrosamiento parietal y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal o levemente reducida. Los edemas periféricos son importantes y la ascitis se presenta frecuentemente en los estadios finales de la enfermedad.

Ecocardiografía

La amiloidosis cardíaca puede sospecharse ante un ecocardiograma típico. Esta enfermedad se caracteriza por el engrosamiento parietal ventricular, secundario a la infiltración amiloide, sin dilatación de la cavidad. El error diagnóstico más común es confundir la amiloidosis en etapas tempranas con la hipertrofia ventricular. La FEVI es usualmente normal, incluso en casos de insuficiencia cardíaca congestiva. La evaluación combinada de Doppler transmitral y Doppler tisular frecuentemente sugiere un aumento de la presión de fin de diástole ventricular izquierda o un patrón restrictivo o ambas anomalías.

En el electrocardiograma (ECG) de la amiloidosis típicamente se observan complejos QRS de bajo voltaje, a diferencia de la miocardiopatía hipertrófica.

Una vez que se sospecha el diagnóstico es necesaria la confirmación histológica y las muestras pueden obtenerse de la grasa abdominal subcutánea. Si se obtiene una muestra de biopsia cardíaca positiva es fundamental determinar el tipo de amiloide depositado para orientar el tratamiento.

Tipos de amiloidosis y compromiso cardíaco

Amiloidosis AL

Este tipo de amiloidosis causada por una discrasia de plasmocitos es la forma más común de amiloidosis cardíaca. A pesar de que la disfunción orgánica se debe a la infiltración cardíaca por deposición de amiloide, este material también podría ejercer una acción citotóxica directa sobre el corazón.

El ecocardiograma de la amiloidosis AL no es diferente de otras formas de amiloidosis. Este trastorno presenta compromiso sistémico, especialmente del sistema nervioso autónomo y el periférico, del hígado y de la piel. Aunque no lo consideran como la única forma de llegar al diagnóstico, los autores apoyan la utilización de técnicas de inmunofluorescencia para determinar el tipo específico de amiloide.

En ausencia de tratamiento esta variante tiene una evolución rápidamente progresiva, con una mortalidad del 80% a los 2 años. Si el paciente presenta insuficiencia cardíaca la supervivencia es de 4 a 6 meses. Un porcentaje significativo de los pacientes con amiloidosis cardíaca tiene niveles elevados de troponina sérica.

Existen muchas presentaciones inusuales del compromiso cardíaco en la amiloidosis AL. Estos pacientes pueden presentar manifestaciones clínicas similares a las de la miocardiopatía hipertrófica o angina clásica sin enfermedad coronaria. Es posible que también tengan compromiso valvular, aunque éste raramente causa una disfunción significativa.

Tratamiento de la amiloidosis cardíaca AL

Los autores proponen un enfoque terapéutico dual: el tratamiento de la discrasia sanguínea subyacente y el de la insuficiencia cardíaca. Este tipo de pacientes no suelen responder al tratamiento de la insuficiencia cardíaca. A pesar de la grave disfunción diastólica no hay datos que avalen el uso de betabloqueantes salvo, tal vez, en los casos de fibrilación auricular. Por lo general tampoco toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ni los antagonistas de los receptores de angiotensina, ya que causan una grave hipotensión.

La hipotensión es común en los pacientes con amiloidosis cardíaca AL, incluso en aquellos que tenían hipertensión arterial. La primera puede deberse a neuropatía autonómica, bajo gasto cardíaco o a una alteración del tono vascular. En caso de que se requiera de marcapaseo ventricular permanente, los autores sugieren utilizar un marcapasos bicameral.

Sin embargo, el tratamiento de esta variedad de amiloidosis debe enfocarse en la discrasia sanguínea subyacente, ya sea con melfalán u otros agentes quimioterapéuticos.

La decisión de realizar un trasplante cardíaco es compleja porque los pacientes tienen un compromiso multiorgánico por el depósito de amiloide, lo cual no les permitiría ser candidatos a recibirlo. El trasplante cardíaco exclusivo no afecta al trastorno sistémico subyacente y la deposición de amiloide continuará hasta que no se trate el trastorno primario. En caso de que se realice un trasplante cardíaco en la amiloidosis AL deberá realizarse también quimioterapia y trasplante autólogo de células madre dentro de los 6 a 12 meses para evitar la futura deposición de amiloide.

La mayoría de los casos de muerte súbita cardíaca en la amiloidosis son debidos a actividad eléctrica sin pulso. Por tal motivo, el implante de un cardiodesfibrilador deberá limitarse a los que presenten arritmias ventriculares.

Amiloidosis hereditaria

Las formas hereditarias de amiloidosis usualmente se asocian con una mutación de un gen de la proteína plasmática transtiretina (TTR), conocida como ATTR. Los sujetos con esta variedad pueden presentar neuropatía, miocardiopatía o ambas. La infiltración miocárdica frecuentemente es grave, incluso antes de que se manifieste la insuficiencia cardíaca. La macroglosia no es característica de la ATTR. En un paciente de origen africano con engrosamiento ventricular izquierdo en el ecocardiograma que no se correlacione con el grado de hipertensión, especialmente cuando esto se asocia con engrosamiento ventricular derecho y un ECG con bajos voltajes, se debe considerar la amiloidosis hereditaria.

La insuficiencia cardíaca en este tipo de pacientes es de manejo más fácil y cursa de forma más indolente que los que sufren de amiloidosis AL. De hecho, toleran de mejor forma los tratamientos farmacológicos convencionales. El compromiso renal no es característico de la amiloidosis ATTR, salvo cuando éste es secundario al bajo gasto cardíaco. Hasta el momento el único tratamiento para las amiloidosis por depósito de trasntiretina, fibrinógeno y apolipoproteína es el trasplante.

Sin embargo, el mayor impedimento para el trasplante cardíaco es la neuropatía grave. Además, en esta entidad en particular, también debe evaluarse seriamente el trasplante hepático para suprimir la síntesis de transtiretina mutante.

Amiloidosis sistémica senil

Los autores hallaron que el depósito de TTR de tipo salvaje (SSA) estaba presente en el 25% de las autopsias de los sujetos > 80 años, aunque estos depósitos eran de escasa cuantía y poco significado clínico. Las manifestaciones clínicas sólo se presentan cuando dichos depósitos son exagerados y engruesan la pared ventricular izquierda. La TTR de tipo salvaje se deposita en cantidades significativas exclusivamente en el corazón con el nombre de proteína amiloide sérica (SSA). La otra característica clínica es el antecedente de síndrome del túnel carpiano, el cual precede a la insuficiencia cardíaca en 3 a 5 años. El ecocardiograma es indistinto de otras variedades de amiloidosis. Esta entidad es exclusiva de los ancianos.

La única alternativa terapéutica es el manejo de los síntomas, especialmente mediante la administración de diuréticos. Es frecuente que estos pacientes debuten con insuficiencia cardíaca derecha grave. Al igual que en la ATTR, los pacientes por lo general toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas del receptor de angiotensina. Dada la edad de estos individuos es necesario considerar la coexistencia de otras patologías, como la enfermedad coronaria. La fibrilación auricular es una arritmia común y presenta un alto riesgo tromboembólico.

Nuevos tratamientos

Con respecto a la amiloidosis hereditaria, actualmente están en desarrollo pequeños ligandos que estabilizan la estructura tetramérica de la TTR y previenen la fibrilogénesis. Una droga capaz de estabilizar dicha molécula es el antiinflamatorio no esteroide diflusinal. Otras estrategias que utilizan anticuerpos y péptidos sintéticos serían aplicables tanto a la amiloidosis AL o a la ATTR y lograrían la estabilización de las estructuras nativas de otras proteínas amiloidogénicas con la consiguiente prevención de la fibrilogénesis.

Amiloidosis secundaria

La amiloidosis secundaria es una rara complicación de las enfermedades inflamatorias crónicas. Las fibrillas derivan del reactante de fase aguda SAA. Aunque existen depósitos cardíacos a nivel histológico, las anormalidades ecocardiográficas son infrecuentes. Esta entidad tiene un pronóstico más favorable que la amiloidosis AL.

Amiloidosis auricular aislada

El péptido natriurético auricular (PNA) se sintetiza en las aurículas y puede depositarse como amiloide a nivel local. La amiloidosis auricular aislada es una enfermedad con alta incidencia en los ancianos que presenta mayor prevalencia en el sexo femenino. Podría ser importante para el desarrollo de trastornos de conducción auriculares y fibrilación auricular, especialmente tras la cirugía cardíaca. Los autores consideran que las condiciones que aumentan la producción de PNA no necesariamente promueven el depósito de amiloide. El diagnóstico de esta entidad sólo se puede establecer mediante los hallazgos histopatológicos.

Sinopsis

Los autores afirman que el diagnóstico temprano de la amiloidosis cardíaca es el mejor método para lograr el mejor resultado terapéutico posible. La sospecha clínica es crítica para lograr lo mencionado anteriormente, sin embargo, muchos casos son diagnosticados en forma tardía. En la amiloidosis AL el compromiso cardíaco precede al tratamiento quimioterapéutico agresivo o incluso al trasplante cardíaco. Al identificar un paciente con amiloidois familiar se debería ofrecer asesoramiento genético al entorno familiar. La amiloidosis senil todavía es un desafío terapéutico, pero las drogas que estabilizan la proteína TTR son una opción interesante. Por último, destacan que una vez que se diagnostica un caso de amiloidosis es necesario determinar el tipo de amiloide, ya que el pronóstico y el tratamiento varían de acuerdo con la variedad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología